“未来互连性城市交通节点设计”2018荷兰代尔夫特理工大学暑期班报名表.docx

荷兰代尔夫特理工大学“扬帆计划”—— “未来互连性城市交通节点设计”欧洲夏令营系列活动报名表 个人信息 *汉语拼音 *性别 *姓名 Names Pinyin（大 Gender <请确保所填拼音与护照信息一 致> 写） *身份证号 ID number 健康状况 Health 照片 photo 出生日期 Birthdate 政治面貌 Political 宗教信仰 联系方式 Contact information<请尽量详尽填写以便我们与你取得联系！Please fill in as much as possible so that we can get in touch with you!> *通讯地址 Address *手机号码 Cellphone Number 邮政编码 Postal code *微信号 Wechat *家庭电话 Home phone *E-mail 学习情况 *学号 Student ID *学历 Education *所在校区 Campus *所在学校 School *专业 Profession （）年级 grade <填写提示 Fill in the prompt：本/硕/博 Bachelor/Master/PhD > *英文水平 English level 出入境情况 *护照号码 Passport number *拒签史 Refusal history *出入境记录 Immigration records *护照有效期 Passport expiry date 拒签理由 Refusal reasons <精确至年月日 Accurate to year, month, day > *紧急联络人 Emergency Contact（填写父母，且信息务必准确） 姓名 与本人关系 Relationship 手机号码 Cellphone number Names 我确保以上所有信息真实有效并认可以上内容，并声明 我自愿申请参加本项目，已仔细阅读本项目内容，并充分了解和预估赴海外学习交流的风险，申请已征得家长同意， 家庭具有经济支付能力，能够负担本人参加项目所需的费用。本人将遵守当地法规，遵守国（境）接收学校（机构）及重 庆大学的规章制度，服从管理。 如因违反法律、法规和外方学校及重庆大学规定而造成本人意外或纠纷，本人自行承担一切相关法律及意外责任. 申请人签名 Signature of Applicant： 日期 Date： 年 Year 月 Month 日 Day