新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷.docx

附件 3 新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷 姓名 性别 现居住详细 地址 年龄 联系电话 1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 □有 没有 2.您或你的家属 14 天内是否有高、中、风险地区、境外（含台港澳地区），或其 他有病例报告社区的履行史或居住史。 □有 没有 3.您或你的家属 14 天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自病例报告社 区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 □有 没有 4.您或您的家属近 14 天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接 触史。 □有 没有 5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 □有 没有 6.您或您的家属是否有外地或境外返回益阳不足 14 天。 □有 没有 如果有，注明返回日期 和出发地 。 本人郑重承诺： 上述信息是本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息内 容有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各 项规定，配合并听从各项措施和要求。 本人签名： 2022 年 月 日