中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表.doc

附件 2： 中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表 姓名 性别 出生年月 民族 照 片 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 医术渊源 个人学习 经历 月至 年 月 近五年 医术专长 学习途径 年 服务人数 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 （初审意见） 县级中医药主 审核人签字 管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 （复审意见） 地市级中医药 审核人签字 主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药主 管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医 师资格考核时使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 3.第 1－2 页由申请人填写，第 3-4 页由推荐医师填写，第 5 页 由各级中医药主管部门填写。 4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无” 。 8.医术实践地点：应具体到 XX 省（区、市）XX 市（地、州、盟） XX 县（区、旗）XX 乡（镇、街道） 。 9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。 10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。 11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载记录、医籍文献等。 12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。 13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或 适用范围、安全性及有效性的说明等。 14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业 证书复印件。 15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。