附件2：湖北医药学院心理危机学生排查及干预反馈表.docx

附件 2：湖北医药学院心理危机学生排查及干预反馈表 学院_____________（公章） 信息上报人________ 填报时间_____年__月__ 日 姓 名 性 别 学生联系方式 班级 所在宿舍 家长联系方式 学院进一步处理措施（打“√”）: 1、提请学院党政联席会专题研究（ ） 2、落实学院包保领导（ ） 3、组建学院工作专班（应急小组），做好应急预案及各 项准备（ ） 4、确定学业支持对口老师并明确要求（ ） 5、根据经济状况，申请临时生活补助（ ） 6、明确并落实学生干部、学生安全信息员职责（ ） 7、明确并落实学院心理专干、班级心理委员、宿舍心情 联络员工作职责（ ） 8、通报后勤处宿管中心，加强在寝生活状况关注 （ ） 9、通报学生家庭，落实家长监护人职责，履行知情同意 签字手续（ ） 10、通知学生家长第一时间来校陪护、就诊，或护送其至 监护人手上（ ） 11、落实 24 小时不间断看护（ ） 12、联系校法务部门，指导和帮助学生维护自身权益 （ ） 13、联系校心理健康中心或通过其转介社会专业医疗机构 介入咨询、辅导或干预（ ） 14、联系校宣传、网络等部门，加强网络信息及舆情监管 和处置（ ） 15、联系校保卫部门，加强秩序维护、人员管控和现场处 置（ ） 16、向公安机关报告学生情况，请求支持与处置（ ） 17、向当地医疗疾控机构报告，请求支持与处置（ ） 18、联系相关地方政府及部门、街道社区，反馈信息，寻 求支持（ ） 19、在班级开展心理健康促进活动（主题班会、团体辅导、 户外素质拓展等），营造良好心理氛围（ ） 20、帮助服药学生做好用药监督和管理（ ） 21、帮助协调解决学生实际困难和问题（ ） 22、建立并及时完善“一人一档”，做好谈心谈话和干预 处置记录（ ） 23、其他： 主要问题及表现: 初步干预措施: 辅导员签字： 年 备注 月 日 学院分管领导签字： 年 月 日