关于进一步做好“同舟共济 青春偕进”——湖北希望工程关爱抗疫一线医务人员子女及因疫致困青少年特别行动的通知附件（鄂青基会（31）号）.docx

附件 1 湖北希望工程关爱因疫致困青少年项目分配表 序号 市州 自筹资金 激励分配资金 统筹分配资金 总金额 拟资助名额 （万元） （万元） （万元） （万元） （人） 1 武汉 37.347858 112.043574 336 485.391432 971 2 黄石 63.90589 191.71767 75 330.62356 661 3 十堰 78.900462 236.701386 95 410.601848 821 4 襄阳 75.707712 227.123136 170 472.830848 946 5 宜昌 24.361372 73.084116 116 213.445488 427 6 荆州 21.243805 63.731415 156 240.97522 482 7 荆门 38.625378 115.876134 84 238.501512 477 8 鄂州 80.07519 240.22557 30 350.30076 701 9 孝感 41.132113 123.396339 163 327.528452 655 10 咸宁 32.3389 97.0167 71 200.3556 401 11 黄冈 20.16569 60.49707 210 290.66276 581 12 随州 66.691743 200.075229 62 328.766972 658 13 恩施 7.502544 22.507632 113 143.010176 286 14 仙桃 1.9152 5.7456 43 50.6608 101 15 潜江 6.543231 19.629693 27 53.172924 106 16 天门 7.074605 21.223815 45 73.29842 147 17 神农架 0.082501 0.247503 2 专项分配资金（单独通知项目涉及县市） 合计 603.614194 1810.842582 1798 2.330004 5 399 798 4611.456776 9224 附件 2 “同舟共济 青春偕进”—— “希望工程关爱因疫致困青少年特别行动”资助申请表 市（州） 县（区、市） 申请人姓名 性 出生日期 身份证号码 在校情况 别 □小学 □中学（中职中专） 民 □高职高专 族 □大学本科 （照片） 户口所在地 家庭地址 父母/监护人姓名 感染新冠肺炎情况 （如有则填写） 手 机 □申请人感染新冠肺炎 □父母感染新冠肺炎 □监护人感染新冠肺炎 □兄弟姐妹感染新冠肺炎 家庭感染人数 人 家庭基本情况 □农村建档立卡户 □城乡低保户 受疫影响情况 □家庭主要劳动力因疫亡故 □家庭因疫无固定收入来源 申请人 □孤儿 □事实无人抚养儿童 □留守儿童 特殊情况 □残疾 □单亲家庭 申请理由 (简述申请理由，可另附页) 1.申请人身份证复印件 证明材料 2.家庭经济困难相关证明（建档立卡户证件、低保户证件或其他困难证明） 3.本人或家庭成员感染新冠肺炎诊断证明（如存在本情况则提供） 4.父母或监护人或兄弟姐妹与申请人关系证明（户口本复印件） 申请人（或监护人） 户 名 银行账户资料 开户行 账(卡)号 银行 分行 支行 分理处（储蓄所） 申请人所在地 (公 章) 县级团委审核意见 年 湖北省青少年发展 基金会审核意见 月 日 （公 章） 年 月 日 附件 3 “同舟共济 青春偕进”——希望工程关爱因疫致困青少年资助申请汇总表 就读学校 序号 县（市、区） 姓名 性别 民族 身份证号 申请理由 联系 家庭住址 及班级 （资助范围类别） 电话 1 收款账户 开户行 收款账户 开户名 开户行(精确 所属地市 到支行) 工商银行武汉 武汉市 市水果湖支行 2 3 4 5 6 银行账号 7 8 ... 市（州） 联系人及电话： 日 说明：各地交汇总表时请交 excel 版本，便于整理统计。 填表时间：2020 年 月