《辅具咨询表-1》.doc

附件 2： 辅具咨询表 -1 个案编号 一、基本资料 1（□个人填写） 姓 名 性别 □男 □女 民 族 身份证号 残疾类别 残疾证号 出生年月日 残疾等级 户 邮政编码 籍 深圳户籍 □是 □否 区 街道 联系地址 社区 E-Mail 主要联系人 (监护人) 联系电话 关系 个人月收入 手机 家庭人均收入 一、基本资料 2（□机构填写） 申请单位名 地址 称 街 道 联系人 联系电话 康 二、个人主诉 复 问题 咨 询 需求 员 □辅具咨询 □辅具评估 □辅具训练 □辅具捐赠 □辅具维修 □辅具租借 □辅具回收 □居家无障碍 □辅具配置 □视障康复服务 □其他 填 三、曾使用辅具状况 写 编号 使用日期 曾使用辅具名称 使用状况 备注 四、个体机能、主要活动困难、目标、环境 身体机能：□不能站\站不好 □不能走\走不好 □不能坐\坐不稳 □抓不住\举 □听不见\听不清 □不能说\说不清 □其他 不起 □看不见\看不清 移动困难： □坐 □站 □转移 □短距离步行 □长距离步行 生活自理困难：□刷牙 □梳头、剃须 □穿脱 □进食 □喝水 交流困难： □写 □说 □看 □听 □读 人际交往困难： □认知 □记忆 □注意力 环境障碍：室内：□卧室 □厨房 □客厅 室外：□社区 □学校 □理解 □洗澡 □如厕 □其它 □书房 □洗手间 □其它 □工作场所 □医院 □其他 个人目标：□独立日常生活□就医 □就学□就业□社区活动□休闲娱乐□减轻看护负担 五、咨询结果 -1- ★特别告知：听力辅具申请需先到区级以上（包括区）医院做纯音测听，拿到测听检查 报告。 □已做检查 □未做检查 六、预约评估地点 □定点机构 □入户 □市里 ★ 备注： 入户评估条件：1、重度肢体一级残疾人；2、70 岁以上独居老人；3、生活不能自理； 各区辅具巡回适配评估时间： 每 第一周 月 日 期 区 第二周 第三周 周二 周三 周四 周二 周三 周四 周二 周三 福田 罗湖 南山 盐田 龙岗 宝安 光明 坪山 每区每月辅具集中评估一天，遇到节假日顺延 个案签名 经办人 七、接案结果（区级无权限，系统中区级看不见） 市 □符合开案标准，提供辅具服务。个案分级：□一级 □二级 □三级 社 □辅具咨询 □辅具评估 □辅具训练 □辅具捐赠 会 □辅具维修 □辅具租借 □辅具回收 □居家无障碍 部 □辅具配置 □视障康复服务 填 □提供咨询服务。 写 □不符合资格，退件。 □其他 □其他需求转介 接案社工： 八、初评意见（评测部指定人员填写） 市 评 测 部 填 写 1、□评估时间：＿ 年＿ 月＿日（星期 ）上、下午 2、□评估地点：□定点（肢体类：区辅具中心 视力类：龙岗区中心医院、宝安区人员 医院眼科）听力类：龙岗区中心医院、宝安区医院耳鼻喉科）□入户 □市里（市辅具中 心、早期干预中心） 3、□初评意见： □市评（B 目录、视障辅具） □区评（A 目录） □不符合评估条件 （返回社会部） □其他需求转介 ★一个人同时需求 A、B 目录辅具的，统一由市级评估 经办人： -2-