附件1再注册申请表.doc

乡 村 医 生 执业 再 注 册 申 请 表 姓 名： 执 业 地 点： 乡 村 医 生 原执业证书编码: 填 表 时 间: 年 月 日 内蒙古自治区卫生健康委监制 乡村医生执业再注册申请表 姓 名 性别 出生日期 民族 近期二寸 免冠正面 身份证号码 半身照片 执业地点 毕业学校 学 历 邮政编码 联系方式 原乡村医生执业证书号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 原乡村医生执业注册时间： 年 月 日 本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。 申请人（签名）： 拟工作村卫生室 意 见 拟执业地 乡镇卫生院意见 考核意见 年 月 日 （公章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （公章) 考核负责人签名： 县级卫生健康行政部 （公章) 门审批意见 备 注 填表事项：对于不予再注册的人员，请在“备注”栏注明原因。 填 表 说 明 1、本表仅供乡村医生申请执业再注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表由申请人填写，表由有申请人和关部门填写，封面的乡村 医生执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。 6、如填写内容较多，可另加附页。