附件4：研究生入学体格检查表.doc

中科院地球环境所 年攻读博(硕)士学位研究生体格检查表 报考专业： 姓 性 名 民 文化程度 籍 出生年月 别 职业 族 贯 婚否 半身一寸脱帽 考生本人通 照片 信地址 体检医院骑缝 原毕业学 联系 校或工作 单 章 电话 位 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸眼 左 矫正 左 矫正度数： 视力 右 视力 右 矫正度数： 眼 （签字） 其他 色觉 彩色图案及编码 眼病 检查 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 五 左 米 官 耳 听力 1.眼科 耳 疾 右 科 医师意见 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 面 部 咽 喉 口腔 唇 牙 齿 2.耳鼻喉科 3.口腔科 其他 身 高 厘米 体 重 公斤 皮 肤 医师意见 （签字） 外 科 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 其 它 血压 毫米 心率 医师意见 汞柱 （次/分） （签字） 发育状况 内 神经及精神 肺及呼吸道 科 心脏及血管 肝 腹部器官 脾 医师意见 血常规 化验检查 （要附化验单据） 尿常规 肝 （签字） 功 （含丙氨酸氨基转氨酶） 医师意见 胸部放射线检查 （签字） 医师意见 心电图检查 （签字） 体检结论 负责医师签字： 体检医院意见 复审意见 备 体检医院 年 复审单位签字： （盖章） 月 日（盖章） （盖章） 注 体检日期： 年 月 日