本科生重大疾病救助基金使用申请表.doc

中国地质大学（武汉） 本科生重大疾病救助基金使用申请表 姓名 班级序号 院系 学号 联系方式 宿舍 疾病名称 就医医院 情况说明：(可另附页) 本人签名： 年 月 学院意见： 签章： 基金 管理 委员 会意 见 签章： 日