授权委托书.doc

附件 1 授 权 委 托 书 本人（本公司）作为齐鲁银行股份有限公司的股东，兹全权委托 先生（女士）代表本人（本公司）出席齐鲁银行股份有限公司于 2019 年 4 月 19 日召开的 2018 年度股东大会，并对会议议案行使表决权。 委托人对下列审议事项投“同意、反对、弃权”票的指示（用“√”表 示）： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 议案 《齐鲁银行股份有限公司2018年度董事会工作报告》 《齐鲁银行股份有限公司2018年度监事会工作报告》 《齐鲁银行股份有限公司2018年度财务决算报告》 《齐鲁银行股份有限公司2019年度财务预算方案》 《齐鲁银行股份有限公司2018年度利润分配方案》 《齐鲁银行股份有限公司2020-2022年资本规划》 《关于聘请2019年度会计师事务所的议案》 《关于制定<齐鲁银行股份有限公司关联交易管理办 法（上市后适用）>的议案》 《齐鲁银行股份有限公司2016-2018年关联交易情况 报告》 《关于2019年度日常关联交易预计额度的议案》 《关于购买董事、监事及高级管理人员责任保险和招 股说明书责任保险的议案》 《关于发行资本补充债券的议案》 《关于首次公开发行人民币普通股（A 股）股票并上 市摊薄即期回报及填补措施的议案》 《关于制定<齐鲁银行股份有限公司股权管理办法> 的议案》 《关于选举宋锋为齐鲁银行股份有限公司第七届监 事会监事（股东监事）的议案》 《关于选举王涤非为齐鲁银行股份有限公司第七届 监事会监事（股东监事）的议案》 受托人对可能纳入股东大会议程的临时提案行使表决权时： □可以按自己的意思表决 同意 反对 弃权 □应行使表决权：□同意、□反对、□弃权。 本授权委托的有效期：自本授权委托书签署之日至本次股东大会结束。 委托人签名（自然人股东签名，法人股东由法定代表人或负责人签署后加盖单位 公章）： 委托人证件号码（自然人股东填写身份证号码， 法人股东填写营业执照号码）： 委托人持股数： 委托人证券账号： 受托人签名： 受托人身份证号码： 委托日期： 年 月 日