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附件 1 科惠行动需求信息表 （一）技术需求信息表 1. 需求名称 2. 合作方式 □委托研发 □技术改造（设备、研发生产条件） □科技金融 □质量体系 □共建中试、熟化基地 3. 拟投入资金 4. 技术领域 □市场前景分析 □技术购买 □其他 万元 □生物与新医药□ 先进制造与自动化□现代农业□航空航天 □ 新能源与节能□资源与环境□高技术服务 □建筑业□新材料□电子信息 □其它 5. 需求背景 6. 需解决的主要技术问题 7. 拟实现的主要技术目标 8. 关键词 9. 需求所属企业 10. 企业地址 11. 所在区域 12. 企业性质 □国有 □集体 □私营 □其他 13. 企业联系人 14. 企业联系人手机 15. 行业对标企业或机构 16. 现有基础情况 17. 需求的重要程度 □迫切解决 □核心难题 □非重要项目 □属于技术储备 18. 需求有效期 19. 是否在湖北技术交易 □是 大市场公开发布 □否 1 （二）资金需求信息表 1. 待融资项目名称 2. 企业名称 3. 所在地区 4. 所属行业 5. 注册资金 6. 注册时间 7. 员工人数 8. 去年营业额 9. 企业当前净资产 10. 融资用途 11. 融资金额 12. 融资方式 13. 资金方占股比例 14. 最短退出年限 15. 股权投资类型 16. 投资阶段 17. 投资期限 18. 前期费用 19. 项目概述 完整项目名称 国家省市区县 标准 万元 万元 万元 万元 概要描述资金使用方向 万元 □债务性融资 具体方式： □权益性融资 具体方式： □其他 具体方式： % 年 □控制 □共同控制 □重大影响 □无控制 □种子期 □初创期 □成长期 □其它 月 万元 详细描述融资周期，预算依据，预计产出与回报，资金管理 模式等 20. 联系人 21. 联系人手机 22. 是否在湖北技术交易 □是 大市场公开发布 □否 2 （三）科技服务需求信息表 1.单位名称 2. 统 一 社 会 信 用 代 码 3.所在区域 4.行业领域 □生物与新医药 □ 先进制造与自动化 □现代 农业 □航空航天 □新能源与节能 □资源与环境 □高技术服务 □建筑业 □新材料 □电子信息 □其它 5.经济规模 6.服务需求类型 □政策咨询 □高企认定 □技术评估 □人才引进/培育 □创业孵化 □项目策划 □检验检测 □标准认证 □知识产权代理/运营 □知识产权维权/贯标 □技术合同登记 □税收减免咨询 □国际技术贸易 □其他 7.服务需求名称 8.服务需求描述 9.关键词 至多 3 个 10.企业联系人 11.企业联系人手机 12.需求有效期 13.是否同意在湖北 技 术 交 易 大 市 场 公 □是 开发布 14.是否接受湖北技 术 交 易 大 市 场 签 约 □是 技术经纪人服务 □否 □否 3 （四）技术需求征集分工表 序号 单位 需求收集数 1 武汉市科技局 237 2 襄阳市科技局 50 3 宜昌市科技局 50 4 荆州市科技局 20 5 十堰市科技局 20 6 黄石市科技局 20 7 荆门市科技局 20 8 黄冈市科技局 15 9 咸宁市科技局 15 10 孝感市科技局 10 11 鄂州市科技局 10 12 仙桃市科技局 10 13 天门市科技局 5 14 恩施州科技局 5 15 潜江市科技局 5 16 随州市科技局 5 17 神农架林区科技局 3 合计 500 4 （五）企业技术需求汇总表 科技局（盖章）： 序号 需求名 称 拟投 入金 额（万 元） 联系人： 技术领 域 需解决的 主要技术 问题 拟实现的主 要技术目标 联系电话： 所属企业 企业联系人 5 企业联系 人手机 年 现有基础情况 需求的重 要程度 月 需求有 效期 日 是否在湖 北技术交 易大市场 公开发布