附件2：考生考前健康状况承诺书.docx

考生考前健康状况承诺书 姓 名 性 别 身份证号 年 龄 手机号码 学校 14 天以来旅居史、健康史、接触史 是否有国外旅居史 是□ 否□ 是否有港、台旅居史 是□ 否□ 是否有高、中风险地区旅居史 是□ 否□ 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 是□ 否□ 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 是□ 否□ 是否与来自高、中风险疫情地区人员密切接触 是□ 否□ 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 是□ 否□ 密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国 是□ 外境外旅居史 否□ 本人 14 天以来健康状况： 发热□ 腹泻□ 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 其他需要说明的情况： 本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和 扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 日 日期： 年 月