附件1：桃江县2022年选调教师报名表.doc

附件 1 桃江县 2022 年选调教师报名表 报名单位： 姓 名 性 别 民族 出生年月 政治面貌 学位 学历 报名序号： 相片 毕业学校及 所学专业 教师资格证学段科目 户 籍 所在地 普通话等级 婚姻 状况 身份证号 原工作 单位 专业技术 职称 联系电话 申请选调 回桃江工 作原因 与选调岗 位相关的 实践经历 或取得的 成绩 现工作单 位所在区 （县市）教 育局同意 调出意见 盖章： 本人承诺所提供的材料真实 应 聘 有效，符合选调所需的资格条件 人 。如有弄虚作假，承诺自动放弃 员 调动资格。 承 报名人签名： 诺 年 月 日 年 资 格 审 查 意 见 月 日 经审查，符合选调资格条件。 审查人签名： 年 月 日 备 注 1 附件 2 新冠肺炎疫情防控期间流行病学史调查问卷 姓 名： 身份证号： 报考岗位： 联系电话： 1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 有 没有 2.您或您的家属近 14 天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳 地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 有 没有 3.您或您的家属近 14 天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来 自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或 社区要求隔离的密切接触者。 有 没有 4.您或您的家属近 14 天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳 性者）有接触史。 有 没有 5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 有 没有 6.您或您的家属是否由外地或境外返回桃江不足 14 天。 有 没有 如果有，注明返回日期 和出发地 。 本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担 相应法律责任。 本人签名确认： 填写日期（筛查当日）： 请您自行打印并如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。 2