事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表.docx

附件 1 事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表 编号： 姓 名 性 别 出生日期 民 族 户籍状况 户籍所在地 申请日期 身份证号 近期 免冠 照片 儿童现住址 关系 姓名 身份证号码 现状况 联系电话 □死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑 在押 □强制隔离戒毒 父亲 □被执行其他限制人身 儿童父母 自由的措施 □其他 情况 □死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑 在押 □强制隔离戒毒 母亲 □被执行其他限制人身 自由的措施 □其他 儿童身体 状况 儿童工学 情况 履行监护 □健康 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □肢体残疾 □精神残疾 □多重残疾 □重病 □其他： □学龄前 □小学 □初中 □高中或职业高中 □技校 □中专 □大专 □特教 □无就学能力 □待业 □就业 □失学 □其他： 姓 名 性别 关系 身份证号码 工作单位或家庭住址 联系电话 姓 名 性别 关系 身份证号码 工作单位或家庭住址 联系电话 责任人员 情况 其他主要 社会关系 基本生活补贴发放情况 领取方式 □现金领取 □银行转账 开 户 人 起领年月 领取人 保障金额 领取人与儿童关系 开户银行 银行账号 其他救助情况 诚信承诺情况 （我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取 的所有生活费并承担失信后果） （签名） （儿童姓名）父/母 (父/母姓名) 于 年 月 日失去联 村（居） 民委员 系，且未履行监护抚养责任，特此证明。（查验材料附后） （盖章） 会 年 月 日 父母 失联 有关 部门 经查验，以上情况属实。 乡镇民 政所 （盖章） 年 月 意见 （儿童姓名）父/母(父/母姓名)于 年 月 派出所 实。 日 日失联，情况属 （盖章） 年 月 经查验， 日 符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确 认。 乡镇人民政府（ 街道办事处） 经办人： 查验意见 查验人： 负责人: 查验日期: 经复核， 县级民政部门 确认意见 （单位盖章） 年 月 日 符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认， 从 年 月起发放基本生活费补贴。 经办人： 复核人： 确认人: 确认日期: （单位盖章） 年 月 日 备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇人民政府、县级民政部门各存 一份。 附件 2 事实无人抚养儿童终止保障登记表 编号： 姓 名 性 别 出生日期 民 族 户籍状况 户籍所在地 儿童现住址 纳入事实无人抚 养儿童保障日期 □事实无人抚养儿童年满 18 周岁 终止事实无人 □重病父母经医疗康复恢复健康 抚养儿童保障 □服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的父母服刑、 情 形 （在相应栏内 打√） 隔离等期满 □失联、失踪父母重新出现 □父母死亡符合孤儿身份认定条件 □其他应当终止的情形 经核实， 形。 符合事实无人抚养儿童终止保障情 乡镇人民政府（ 街道办事处） 意 见 经办人： 负责人: （单位盖章） 年 经复核， 月 日 符合事实无人抚养儿童终止保障条件 ， 县级民政部门 从 年 月起停发基本生活费补贴。 意 见 经办人： 负责人: 年 备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇人民政府、县级 （单位盖章） 月 日