2.山东省重点研发计划（国际科技合作）项目申报书.doc

山东省重点研发计划 （国际科技合作）项目申报书 申报项目名称: 申报单位(盖章): 合作国别/单位:. 主管部门(盖章): 申报日期: 山东省科学技术厅 2019 年制 1 声 明 作为申报单位法人代表和项目负责人，郑重声明： 1、本单位所提供的项目申报书内容及全部附件材料数据真实、资料可靠， 并对申报材料的真实性负责。同一项目（包括研究内容相同或者相近的项目） 没有重复申报。 2、本单位对申报项目的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权 权属纠纷。 3、如因虚假陈述、知识产权的权属问题或与其他第三方的约定导致的法 律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止项目申报、立 项或实施等处理决定，项目已拨财政资金愿按要求渠道退回。 4、本单位愿意提供有关本项目的技术路线、技术解决方案等，同意管理 机构委托专家进行评审、答辩和现场考察。 2 单位法人代表（签字或签章）： 项目负责人（签字或签章）： 日 期： 年 月 日 项目信息表 请选择: 1.国有企业 单位类型 申 报 及 参 与 单 位 基 本 情 况 2.民营企业 3.经备案的科技型中小微企业 4.省级以上孵化器在孵企业 5. 高新技 术企业 6.高校 7.科研院所（可多选） 单位所 1.国家自主创新示范区 2.国家高新区 3.省级高新区 在区域 4.农高区 5.大学科技园（可多选） 所在地区 市 通信地址 单位地址 县（市 区） 路 邮 编 统一社会信用代码 是否为外资企业 外资占比 申报单位类型为企业的填写近三年的情况 年度 总资产 净资产 单位：万元 营业收入 净利润 研发投入 申报单位科技创新平台情况 是□ 是否拥有省以上工 程技术研究中心 国家级□ 否□ 是□ 否□ 是否拥有省以上重点 省级□ 实验室 国家级□ 省级□ 3 是□ 否□ 是否建有院士工作站 是否为省级以上产 国家级□ 省级□ 业技术创新战略联 是否建有国际科技合 牵头单位□ 盟 作基地 成员单位□ 平台名称 单位 是□ 否□ 是□ 否□ 国家级□ 省级□ 批准时间 批准文号 国内参与单位情况 单位一 单位类型 单位二 单位类型 国外合作单位情况 单位一 单位类型 国别 单位二 单位类型 国别 单位类型请选择以下代码填写： 1.高校 2.科研单位 4.企业 5.其他 与项目直接相关的核心技术成果情况 成果或技术名称 来源单位名称 所获与项目直接相关奖励 获奖项目名称 奖励级别 奖励类型 奖励等级 与项目直接相关的发明专利授权或申请情况 项 国别 专利号 类别 4 专利名称 专利权人 许可方式 目 已 获 知 识 产 权 情 况 与项目直接相关的其他知识产权情况 （请注明支持产权的名称、所属类型、获得时间、证件批号等情况） 姓 名 性别 出生年月 学历 学位 职称 联系电话 项目负责人 项目联系人 合作外方负 责人 项 目 参 与 人 员 概 况 具有高级职称人员数 其中：入选省级及以上人才计 划人数 外籍人才人数 其中：院士人数 入选千人计划人数 项目参与人 员情况（包 入选长江学者计划人数 合作外方参 与 人 员 ） 入选泰山学者计划人数 入选其他人才计划人数 姓名 人才计划名称 5 入选时间 文号 主要合作内容 （主要包括项目解决的主要问题、突破的关键技术、研究路线、对产业 发展的促进作用等内容，应定量与定性分析相结合，并提供相应的数据 支撑） （500 字左右） （主要包括技术、经济、知识产权、社会效益及对产业发展的促进带动作用等，应定 量与定性相结合） 预期成效 （500 字左右） 6 山东省重点研发计划（国际科技合作） 项目申报书 一、项目简介 介绍项目主要研究内容、成果来源、创新点、知识产权、获奖等 情况，项目实施所处阶段，下一步主要合作研发内容与目标、投资估 算等。 二、项目意义 对标国际先进水平，分析该领域发展现状，阐述制约发展的关键 技术问题。分析项目目前所属水平，预计通过国际科技合作可解决的 关键科学问题、关键技术，能力水平提升情况。 三、现有工作基础与优势 （一）国内外现有技术、知识产权和技术标准现状及发展趋势分 析。 （二）项目申请单位及合作外方的研究优势和合作基础。 四、项目目标、任务分解与考核指标 （一）项目实施的整体策划，详细的研究内容、技术路线和创新 点。 （二）主要技术指标及解决的主要技术难点（技术考核指标及其 水平，与国内外同类技术或产品的竞争分析等）。 （三）主要经济、社会、环境效益及任务需求分析（如技术应用 产业化前景，对在相关领域打造我省先发优势的重要作用等）。 7 （四）预期取得的自主知识产权情况、人才和创新平台建设情况 （五）其他应考核的指标 五、实施机制 （一）项目的组织管理措施及制度体系建设 （二）产学研结合模式 （三）知识产权与成果管理及权益分配 六、经费预算 （一）经费总体预算方案 1.预算支出方案。应严格按照《山东省重点研发计划资金管理 办法》制定项目预算方案。设备费应列明设备清单，注明省拨经费购 买设备，对仪器设备鼓励共享、试制、租赁，以及对现有仪器设备进 行升级改造，确有必要购置的，应当对拟购置设备的理由及开放共享 进行说明。除设备费外，其他费用只提供基本测算说明，不提供明细， 合作研究经费应当对项目合作单位资质及拟外拨资金进行说明。 2、配套资金。写明资金筹措方案及配套资金落实措施，注明配 套资金来源，并附配套资金承诺函。 （二）资金来源 内 单位：万元 容 估算数 项目总投资 １、单位自有 项目新增投 资 ２、银行贷款 ３、风险投资 8 来源说明 ４、申请无偿资助资金 小 5、配套资金 计： 其中：设区市 县（市、区） ６、其他 合 计 已投入 （三）项目支出预算 新增投资支出预算 单位：万元 资金支出预算 金额 1．设备费 2．材料费 3．测试化验加工费 4．燃料动力费 5．差旅费/会议费/国际合作与交流费 6．出版/文献/信息传播/知识产权事 务费 7．劳务费 8．专家咨询费 9．间接费用 10．人员费 11.基本建设费 12.其他费用 合计 省财政资金支出预算 单位：万元 申报单位名称： 9 资金支出预算 金额 1.设备费 2.材料费 3.测试化验加工费 4.燃料及动力费 5.差旅费/会议费/国际合作与交流费 6.知识产权事务费 7.劳务费 8.专家咨询费 9.间接费用 10.其他费用 合 计 合作单位名称： 资金支出预算 金额 1.设备费 2.材料费 3.测试化验加工费 4.燃料及动力费 5.差旅费/会议费/国际合作与交流费 6.知识产权事务费 7.劳务费 8.专家咨询费 9.间接费用 10.其他费用 10 合 计 注：涉及省拨资金支出的单位，应按单位分别填写省专项资金支出预算表， 表格不足的可追加表格 七、项目年度计划及年度目标 起止时间 第 一 年 度 （ 年 月 至 第 二 年 度 （ 年 第 三 年 度 （ 年 项目目标分解及进度安排 年 月） 年 年 月至 月） 月至 月） 11 年度资金预算 八、项目负责人及参加项目主要人员情况 （一）项目负责人情况 姓 名 性别 出生日期 年 工作单位 联系电话 通讯地址 手 机 文化程度 学 位 职 职 称 务 身份证号码 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩 （二）合作外方负责人情况 姓 名 性别 工作单位 护照号码 现从事专业 参加本项目 的起止时间 12 月 日 主要工作经历与业绩 13 （二）主要参加人员（包括外方参加人员）情况： 序号 姓名 性别 出生 年月 职务 技术 职称 文化 身份证（护照）号 程度 1 2 3 4 5 备注：表中所列为项目主要参与人员，并非项目全部参与人员，此表可加页。 14 工作单位 项目中承担的主要工作 备注 15 九、项目指标 （一）验收考核指标 主要技术指标： 通过项目实施主要完成的技术指标，应该当定量与定性指标相结合。 主要知识产权指标： 专利数（项） 其中：发明专利数（项） 软件著作权（项） 新品种（个） 新药证书（个） 其他 其他知识产权指标请在此处详细说明 （二）绩效参考指标 项目实施期内预计经济效益 新增产值 新增利润 新增税收 16 出口创汇 (万元) (万元) (万元) 获奖、论文及标准 发表论文数 其中：SCI/EI 收录数 国内核心期刊 新增技术标准数 其中：国家标准 行业标准 获奖情况 国家级 省部级 简要说明所获奖项的类别、时间、名称及颁奖单位等情况 项目带动平台建设情况 通过项目实施推动创新平台建设情况等内容，不超过 500 字。 预计新增省级以上创新平台数（个） 人才引进培养情况 通过项目实施引进和培养人才情况，不超过 500 字 17 (万美元) 项目预计引进人才数（人） 项目预计培养人才数（人） 通过项目实施新增就业（人） 注：以上表格填写数为项目实施期预计数。 18 十、主管部门推荐意见 请据实说明推荐原因、承诺事项等。 年 19 月 日 十一、附件 相关证明文件等附件需齐全、真实，如存在涉密情况，请予以特别说明， 按照以下顺序装订。 1、企业提供经会计师事务所（或审计师事务所）审计的上两年度会计报表 和相应的审计报告（含会计师事务所营业执照、注册会计师证书的复印件）。会 计报表必须包括资产负债表、损益表、现金流量表及报表附注等； 2、配套经费承诺函； 3、项目已列入省级以上其他科技计划的应提供项目批文等证明材料； 4、申报单位拥有省级以上科技研发平台的需提供相应证明材料； 5、技术权益证明、知识产权转让证明和经认定的技术合同等； 6、有合作单位的项目需附合作协议； 7、有审批要求且已通过审批的，如：新药、医疗器械、医用材料、诊断试 剂、动植物新品种、化肥、通讯设备、压力容器、食品等，原则上应提供相应的 批准和生产许可证明文件，涉及环境评价且已通过环境评价的项目，需提供权环 境评价报告； 8、其他证明（主要指高新技术企业证书批复文件、奖励证书、落实科技减 免税政策证明等反映企业研发、生产、经营状况的材料）； 20