陕西省省级机关事业单位职工医疗保险 门诊特殊疾病申报鉴定委托管理规定.doc

陕西省省级机关事业单位职工医疗保险 门诊特 殊疾病申报鉴定委托管理规定 第一条为了进一步完善省级机关事业单位职工医疗保险门诊特殊疾病申 报鉴定管理，方便参保人员及时申报和享受门诊特殊疾病医疗待遇，根据《陕 西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂 行办法》，特制定本规定。 第二条[适用范围]门诊特殊疾病范围是指原陕西省劳动和社会保障厅和 陕西省财政厅《关于省直机关公务员门诊特殊疾病和门诊特殊慢性病公务员 医疗补助有关问题的通知》（陕劳社发〔2007〕 131 号）所列的门诊特殊慢 性病和公务员门诊特殊疾病〔见附表 1〉。 第三条[组织实施]门诊特殊疾病申报鉴定委托管理工作由省医疗保险管 理中心具体组织实施，与医院和临床专家签订协议，实施监督管理，采取委 托门诊特殊疾病申报鉴定定点医院（以下简称 “鉴定医院”〉受理申报、受 聘临床专家鉴定的方式，确定参保人员门诊特殊疾病医疗待遇。 第四条[委托鉴定医院临床专家选定]鉴定医院由省医疗保险管理中心本 着医院自愿、参保人员方便的原则，在现有的二级（含二级）以上省级定点 联网结算医院中选定，每年向社会公布，并签订门诊特殊疾病申报鉴定委托 服务协议，实行协议管理；鉴定医院临床专家的选定本着本人自愿、医院推 荐的原则，在具有副高以上职称的医师中确定，签订鉴定聘用专家委托服务 协议，发放聘任证书，实行协议和准入退出动态管理。 第五条[申报程序和时间]凡患门诊特殊疾病，需享受医疗待遇的参保人 员，由本人或委托人填写《省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表》〔见 附表 2〉，提交所申报病种相关材料，可随时到省医疗保险管理中心委托的鉴 定医院医保办办理申报手续。因异地安置等特殊原因不能自行申报的，可委 托所在单位医保专干办理。 第六条[病种范围、申报材料和待遇标准]门诊特殊疾病病种范围、待遇 标准和申报材料，按《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊 慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》和陕西省劳动和社会保障厅、 陕西省财政厅《关于省直机关公务员门诊特殊疾病和门诊特殊慢性病公务员 医疗补助有关问题的通知》(陕劳社发〔2007〗131 号）执行。 第七条[程序和时效]鉴定医院医保办按要求初步审核相关材料，符合条 件的，出具受理单，由受聘的临床专家在 10 个工作日内做出确认结论，报省 医疗保险管理中心备案。通过鉴定的，委托鉴定医院发放《陕西省省级医疗 保险门诊特殊疾病专用证》，从次月起享受门诊特殊疾病医疗保险待遇。不 予受理的和未通过鉴定的注明原因退回材料。鉴定过程中鉴定医院临床专家 认为有必要对有关项目进一步检查时，申报人应积极配合，其费用由申报人 用个人账户资金或现金支付。 第八条[争议处理]参保人员对鉴定过程和结论有异议的， 可提请省医疗 保险管理中心协调处理。 第九条[参保人员违规处理]参保人员在申报过程中存在弄 虛作假等违规 情况的，一经查实，停止其门诊特殊疾病待遇，扣回相关费用，同时向所在 单位通拫。情节严重，造成基金重大损失的， 按照社会保险基金管理有关法 规处理。 第十条[鉴定医院和临床专家违规处理]鉴定医院和受聘的临 床专家应严 格履行协议和执行政策规定，确保鉴定符合程序，结论客 观、公正。因违规 造成基金损失的，依据协议和社会保险基金管理有关法规处理，并将违规医 师列入“医保医师黑名单”，向社会公布。 第十一条[委托鉴定费用]省医疗保险管理中心向鉴定医院支付鉴定劳务 费，其标准暂按每一鉴定人次 50 元执行，其费用由省医疗保险管理中心专项 经费按月列支。 第十二条[参照办理事项]凡需进行恶性肿瘤门诊放、化疗， 慢性肾功能 衰竭血液透析、腹膜透析，肾移植术后服用抗排异药等门诊特殊治疗的，可 参照本规定的办理程序由鉴定医院上传相关信息，经省医疗保险管理中心确 认后，即可享受相关待遇。 第十三条[监督管理]省医疗保险管理中心和鉴定医院要严格执行医保政 策法规，认真履行协议，不断完善信息化监管系统，及时发现和处理违规问 题，切实加强监督管理，确保基金安全。 第十四条原门诊特殊疾病申报鉴定管理文件与本规定不一致的，以本规 定为准。本规定自 2014 年 8 月 1 日起施行。 附表：1.门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表、省级医疗保 险参保人员门诊特殊疾病申报表 附表 1 门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年 度限额表 门诊特殊疾 序 病病种 1 2 3 确认病种标准 鉴定医院 有三级医院确诊为高血压的诊断证 明，西京医院、唐都医院、省人民 并提供下列阳性检查报告之一：1. 心电图示 医院、西安市中心医院、省中 左室高电压。2、X 线、超声心动 图检查证 医医院、西安高新医院、解放 原发性 高血 实左心室肥厚。3、眼底检查有眼 底动脉普 军三二三医院、解放军四五一 压A 遍或局部变窄和动静脉压迹。 医院、 西安市第四医院、武警 陕西总队医院、长安医院、 西安市第九医院 符合高血压 A 类条件，并提供二級以上医 院住院病历（限三年内）复印件，包括下列并 发症之一的病历资料：1.脑血管病〈包括脑缺 血性卒中、脑出血、短暂性 脑缺血发作）。2. 原发性高血 心脏疾病（包括心肌梗 塞、心绞痛、充血性心 力衰竭）。3、高血 压肾病；视网膜病变（包 压B 括视乳头水肿、 出血或渗出）。 提供二级以上医院住院病历〔限三年 内）西京医院、唐都医院、省人民 复印件，并符合下列条件：1.有典型的突发性 医院、西安市中心医院、省中 胸骨后疼痛的心绞痛临床表现。 2、经过临床 医医院、西安高新医院、解放 冠状动脉硬 心电图、心电图负荷试验、超 声心动图、动态 军三二三医院、解放军四五一 化性心 脏病 心电图、放射性核素检查、 冠状动脑造影检 医院、 西安市第四医院、武警 查，符合冠心病诊断者。 陕西总队医院、长安医院、 西安市第九医院 4 5 提供二级以上医院住院病历〈限三年内） 西京医院、唐都医院、省人民 复印件，并符合下列条件：1.起病缓慢，数小 医院、西安市中心医院、省中 时或 1-2 天后出现半身瘫痪及意识障碍。2、颅 医医院、西安高新医院、解放 动脉硬化性 脑 CT、MRI 等检查确定诊断。 3.经过门诊、住 军三二三医院、解放军四五一 脑梗塞后遗 院治疗后仍存在肢体功能障碍者。 医院、 西安市第四医院、武警 症A 陕西总队医院、长安医院、 西安市第九医院 2400 3600 4200 3600 符合 A 类条件，并有一定程度的意识障碍， 动脉硬化性 语言障碍等神经症状者。 脑梗塞后遗 症B ― 5 年度医疗 费用限额 (元） ― 4200 序 门诊特殊疾 病病种 号 6 年度医疗费 确认病种标准 鉴定医院 提供二级以上医院住院病历〖限三年 内）西京医院、唐都医院、省人民 复印件，并符合下列条件者：1.起病 突然，常 医院、西安市中心医院、省中 出现偏瘫，肢体感觉障碍，偏盲， 失语等典型 医医院、西安高新医院、解放 的临床表现及体征，有不同程 度的意识障碍。军三二三医院、解放军四五一 脑栓塞后遗 2.颅脑 CT、MRI 检查可显示异常与临床体征相 医院、 西安市第四医院、武警 症A 符合。3、临床辅助检 查发现原发病变。4、经 陕 西 总 队 医 院 、 长 安 医 院 、 过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。 西安市第九医院 用限额 (元） 3600 7 符合 A 类条件，并有一定程度的意识障碍， 脑栓塞后遗 语言障碍等神经症状者可以确定。 症B 4200 8 提供二级以上医院住院病历〔限三年 内）西京医院、唐都医院、省人民 复印件，并符合下列条件者：1.有典型的临床 医院、西安市中心医院、省中 慢性再生障 症状。2、常规血象及骨髓化验均 提示再生障 医医院、武警陕西总队医院、 碍性贫血 碍性贫血。3、除外其它疾病。 解放军四五一医院、西安市第 九医院 4200 9 提供二级以上医院住院病历〔限三年内） 西京医院、唐都医院、省人民 复印件，并符合下列条件者：1.有高血压病史，医院、西安市中心医院、省中 突发头痛、发热、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、医医院、西安高新医院、解放 脑出血 后遗 失语、大小便失禁等临床体征和症状。2、辅助 军三二三医院、解放军四五一 检查：眼底或脑脊 液检查化验出现异常。CT、医院、 西安市第四医院、武警 症A RMI 检查有基底节、内囊、脑桥出血等表现。3、陕 西 总 队 医 院 、 长 安 医 院 、 经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。西安市第九医院 10 脑出血后遗 符合 A 类条件，并有一定程度的意识障碍、 语言障碍等神经症状者。 症B 11 12 ---6-- 3600 4200 有三级医院的糖尿病诊断证明及明确的糖 西京医院、唐都医院、省人民 尿病病史资料，包括：1.多尿、烦、渴、多饮、医院、西安市中心医院、省中 体重减轻或其它符合糖尿病临床表现的资料。1.医医院、西安高新医院、解放 糖尿病 A 尿糖、血糖、抗体检查， 胰岛素测定、糖耐量 军三二三医院、解放军四五一 试验（OGTT）、糖化血红蛋白等指标 2 种以上 医院、 西安市第四医院、武警 迖到糖尿病诊断标准。 陕西总队医院、西安市第九医 院 3600 符合糖尿病 A 类条件基础上，需提供二级 以上医院住院病历（限三年内）复印件，包含 糖尿病 B 糖尿病心血管病、脑血管病、神经病变、视网 膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等一种或一种 以上的并发症资料。 4800 门诊特殊疾 序 病病种 13 14 年度医疗费 确认病种标准 鉴定医院 提供二级以上医院住院病历〈限三年内）复 西京医院、唐都医院、省人民 印件，并符合下列条件者：1.有风 湿性心脏病 医院、西安市中心医院、省中 病史。2、近期三个月内检查心功能三级。3、 医医院、西安市第四医院、武 警陕西总队医院、解放军四五 风湿性心脏 有心电图、X 线或超声心动检查报告单。 一医院、长安医院、西安市第 病 九医院 提供二级以上医院三年内住院病历， 并符 西京医院、唐都医院、省人民 合下列条件者：1.有明确的肝病病 史。2.肝功 医院、西安市中心医院、省中 化验检查异常。3、出现腹水症 状。 医医院、西安市第四医院、解 肝硬化 放军四五一医院、武警陕西总 (失代偿期） 队医 院、长安医院、西安市第 九医院 15 16 17 18 --7— 提供二级以上医院住院病历〔限三年内）复 西京医院、唐都医院、省人民 印件，并符合下列条件者：1.有慢性支气管炎、医院、西安市中心医院、省中 慢性阻塞性 支气管哮喘、重症肺结核、 支气管扩张等慢性 医医院、西安高新医院、解放 病史。2、经 X 线、心电 图检查异常。肺功能检 军四五一医院、西安市第四医 肺病 查异常。 院、长安医院、西安市第九医 院 1.有明确的精神分裂症病史。2、有精神病 西京医院、省人民医院、 西 专科医院住院病历。3.病情迁延不愈三年以上。安市中心医院、西安市精神卫 精神分裂症 生中心，西安市第九医院 提供二级以上医院住院病历〔限三年内）复 西京医院、唐都医院、省人民 印件，并符合下列条件者：1.有典 型的临床表 医院、西安市中心医院、省中 现和病史。2、实验室检查有多项检测异常。3、医医院、西安市第五医院、西 系统性红斑 根据美国风湿病协会 (ARA）1997 提出的诊断标 安市第四医院、武警陕西总队 狼疮 医院、 解放军四五一医院、长 准，符合标准者。 安医院、西安市第九医院 1.典型帕金森病的临床症状。2、经三级医 西京医院、唐都医院、省人民 院确诊，并有二级以上医院住院病 历。3、有相 医院、西安市中心医院、省中 医医院、西安市第四医院、西 关辅助检查协助诊断。 安高新医院、西安市第四医院、 帕金森病 武警陕西总队医院、长安医院、 西安市第九医院 用限额 (元） 4200 4800 4800 2400 3600 3600 序 19 20 21 22 23 24 ― 7 门诊特殊疾 病病种 年度医疗费 确认病种标准 鉴定医院 1.经手术探查及病理检查确诊为恶性肿瘤。陕西省肿瘤医院、西京医院、 2、从确认恶性肿瘤之日起，经门诊、住院治疗 唐都医院、省人民医院、西安 市中心医院、省中医医院、解 后有肿瘤转移复发者。 放军三二三医院、解放军四五 恶性肿瘤 一医院、 武警陕西总队医院、 长安医院、西安市第九医院 提供二级以上医院住院病历〔限三年 内）西京医院、唐都医院、省 人 复印件，并符合下列条件者：1.有典 型的肾炎 民医院、西安市中心医 院、省 病史。2‘实验室检查有多项血、 尿肾功能检 中医医院、西安高 新医院、解 放军三二三医 院、解放军四五 慢性肾小 球 测异常。 一医院、 西安市第四医院、武 肾炎 警陕 西总队医院、长安医院、 西安市第九医院 用限额 (元） 3600 3600 提供二级以上医院住院病历〔限三年内） 西京医院、唐都医院、省 人 复印件，并符合下列条件者：1.有肝炎病史及 民医院、西安市中心医 院、省 相关的临床表现。2‘实验室检查异常，符合肝 中医医院、西安市 第四医院、 慢性肝炎 3600 武警陕西总队 医院、 长安医院、 炎诊断标准者。 西安市 第九医院 提供二级以上医院住院病历〈限三年内） 西京医院、省人民医院、 西 精神疾病 复印件，并符合下列条件者：1.有长期患精神 安市中心医院、西安市 精神 疾病的病史。2、有明确的燥狂三高症。3、有 卫生中心、省中医医 院、西安 （情感障碍、 器质性精神 明确的抑郁三低症。1 有明确 脑部疾病或外伤 市第九医院 障碍〉 所致脑部功能改变病史。 相关检查提示脑部有 功能改变者。 提供二级以上医院住院病历（限三年内） 西京医院、唐都医院、省人民 复印件，并符合下列条件者：1.有类风湿性关 医院、西安市中心医院、省中 节炎病史及相关的临床表现。2、实验室检查、医医院、西安市第五医院、西 类风湿性 X 线及其他相关检查符合类风湿关节炎诊断标 安市第四医院、解放军四五一 关节炎 准者。 医院、 武警陕西总队医院、长 安医院、西安市第九医院 提供二级以上医院住院病历〔限三年内） 西京医院、唐都医院、省人民 复印件，并符合下列条件者：1.有心肌病的相 医院、西安市中心医院、省中 关临床表现。2、心电图、心脏 B 超、心功能检 医医院、西安市第四医院、武 原发性心肌 查、X 线及其他相关检查符合心肌病的诊断标准 警陕西总队医院、解放军四五 病 一医院、长安医院、西安市第 者。 九医院 ― 2400 2400 4800 序 门诊特 殊疾 病 病种 25 癫痫 26 27 28 年度医 疗费 确认病种标准 鉴定医院 (元） 提供二级以上医院住院病历〈限三年内）复 西京医院、唐都医院、省人民 印件，并符合下列条件者：1.有癫痫反复发作病 医院、西安市中心医院、省中 史。2、根据国际抗癫痫联盟 1981、1989 年先后 医医院、西安高新医院、西安 提出的瘼痫发作分类标准，符合其标准者。3、 市第四医院、 武警陕西总队 脑电图及其他相关检查符合癫痫疾病诊断者。 医院、长安医院、西安市第九 医院 提供二级以上医院住院病历〈限三年内）复 西京医院、唐都医院、西安市 印件，并符合下列条件者：1.有慢性支气管炎 中心医院、省中医医院、西安 〖哮喘、扩张〉、重症肺结 核、矽肺及其他慢 高新医院、西安市第四医院、 性肺胸疾病或肺血管疾病病史。2、心电图、超 武警陕西总队医院、解放军四 肺源性心脏 声心动图、X 线、实验室、肺功能等相关检查符 五一医院、长安医院、西安市 合肺心病 改变者。 第九医院 病 提供二级以上医院住院病历〔限三年内）复 西京医院、唐都医院、省人民 印件，并符合下列条件者：1.咳嗽、 咳痰或伴 医院、西安市中心医院、省中 有喘息，每年发病持续 3 个月以上，并连续 2 年 医医院、西安市第四医院、武 以上者。X 线检查异常。 警陕西总队医院、解放军四五 慢性支气管 根据全国慢性支气管炎临床专业会议制定的 一医院、长安医院、西安市第 标准，符合标准者。 九医院 炎 提供二级以上医院住院病历〔限三年内）复 西京医院、唐都医院、省人民 印件，并符合下列条件者：1.有胃十二指肠溃疡 医院、西安市中心医院、省中 伴有并发症的病史及相关的临床表现。2.内镜检 医医院、西安市第四医院、武 查、X 线及其他相关检查符合胃十二指肠溃疡及 警陕西总队医院、解放军四五 胃、十二 指 有并发症的诊断标准者。. 一医院、长安医院、西安市第 肠溃疡（伴 九医院 有并发症〉 ---9--- 用 限额 2400 4800 3600 2100 2 表 附 省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表 姓名 单 名 位 称 身 证 份 号 性别 年龄 联系 电话 职别 单位 性 公务员口 事业单位参加公务员补助口 参照公务员口 质 事业单位未参加公务员补助口 是否需要 委托办理 是口 否口 资料 张数 代办人 原有已鉴定通过门 诊特殊疾病名称 本次 申拫 鉴定 疾病 名 称 本次 鉴定 通过 疾病 名称 专家 1 专家 2 鉴定 时间 鉴定 时间 专家 1 专家 2 鉴定 时间 鉴定 时间 专家 1 专家 2 鉴定 时间 鉴定 时间 专家 1 专家 2 鉴定 时间 鉴定 时间 受理人 陕西省医疗保险管 理中心确认 医院医保办盖章 年 月 日 说明：1.表中深色区域由申报人或代办人填写； 2.未通过鉴定原因由鉴定专家在下列选项中选择（也可在括号中备注〉：①申拫资料 不全口； ②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；③检查报告单意见迖不到 诊断标准口；④ 其他原因^ 〉 ； 3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。 陕西省人力资源和社会保障厅办公室 2014 年 7 月 15 日印发 ―10 ―