医师资格考核申请表（师承学习人员）.doc

附件 1： 中医医术确有专长人员（师承学习人员） 医师资格考核申请表 姓名 性别 出生年月 民族 照 片 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 跟师学习地点 跟师学习时间 医术专长 文化学习 经历 年 近五年 服务人数 月至 年 月 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 姓名 性别 民族 从事中医临 床工作时间 工作单位 职称 指导老师 联系电话 身份证号码 基本情况 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 签 字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 （初审意见） 县级中医药主 审核人签字 管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 （复审意见） 地市级中医药 审核人签字 主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药主 管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医 师资格考核时使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 3.第 1－2 页由申请人填写，第 3 页由申请人的指导老师填写， 第 4-5 页由推荐医师填写，第 6 页由各级中医药主管部门填写。 4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无” 。 8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、 台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。 9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。 10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。 11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术 专长服务的人数。 12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或 适用范围、安全性及有效性的说明等。 13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业 证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复 印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上 证明材料。 14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师 结论等。 15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业 证书复印件。 16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。