（改）贵州省房屋市政工程安全文明施工样板工地申报表（2023年1月制）(1).docx

贵州省房屋市政工程安全文明施工样板工地 申 报 表 工程名称 申报单位 申报日期 贵州省建筑工程质量安全协会制 2023 年 1 月 贵州省房屋市政工程安全文明施工样板工地申报表 工程名称 房建：地上 层，地下 层 结构类型 市政： 建筑面积 工程造价 其它规模参数 形象进度 开竣工日期 工程地点 建设单位 总承包单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分包单位 项目经理 立项 用地许可 规划许可 招投标 质量监督 安全监督 总承包单位、分包单位近三年及申报项目事故情况： 基本建设程序履行情况 填报单位（盖章）： 日期： 年 施工项目重大安全生产事故隐患排查（治理）情况： 月 日 填报单位（盖章）： 日期： 安全防护设施标准化及文明施工特色情况： 年 月 日 填报单位（盖章）： 年 月 日 日期： 施工图审查 施工许可 （m2） （万元） 申报单位意见 申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 项目经理（签字）： 联系人： 联系电话： 日期： 建设单位意见 （盖章） 日期： （盖章） 日期： （盖章） 日期： （盖章） 日期： 监理单位意见 实施项目安全监督 机构意见 推荐单位意见 省房屋市政工程安 全文明施工样板工 地评选委员会意见