2021-08-28南阳市城镇居民医疗保险新参保学生登记表.doc

南阳市城镇居民医疗保险新参保学生登记表 学校名称（盖章）： 序号 姓名 班级： 身份证号 性别 负责人（签字）： 民族 出生日期 低保证号、重度残疾证号 联系电话： 参保费用 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 初审人： 初审日期： 复核人： 复核日期： 说明：1、此表由学校统一组织填写，并进行初审，由负责人签字，并加盖学校公章，复核由医疗保险经办机构负责。 2、本表一式两份，A4 纸规格打印，医保中心和学校各执一份。 3、电子表中的身份证号一栏，无需加入标点符号，单元格设为文本格式输入；出生日期一栏，按日期格式输入，如 2000-1-1。 制卡照相费