附件1.《中国科学院青年创新促进会入会申请表》.doc

中国科学院青年创新促进会 入会申请表 申 请 人： 所在单位： 从事专业： 学 科 组： 请从以下学科组中选择：数理天文组、化学材料组、生命医学组、工 程装备组、信息技术组、地球环境组 申请日期： 中国科学院人事局 2019 年制 说 明 一、 请申请人实事求是地填写表中各项内容。 二、 申请者需提供专利证书复印件、获奖证书复印件及其他本 人认为重要的相关材料。 三、 填报材料中请勿涉及秘密内容。 姓 名 性别 出生日期 专业技术 职务 行政职务 到本单位 工作时间 最高学历 /学位 最高学位 授予单位 从事专业 办公电话 电子邮件 手机号码 （从大学起，按时间正序填写） 起止时间 单位 专业 学历学位 教育经历 （请按照时间正序填写全职经历） 起止时间 工作经历 单位 职务职位 主要学术思想及贡献（不超过 200 字） 承担科研项目的情况（按重要性填写，不超过 5 项） 序号 项目名称 项目性质 及来源 起止时间 经费来源 及额度 担任角色 1 2 3 4 5 发表论文情况（按重要性填写，不超过 5 项） 序号 1 2 3 4 5 论文题目 期刊或国际 会议名称 卷期 发表 时间 是否被 SCI\EI 收录 作者 排序 出版著作情况（按重要性填写，不超过 5 项） 著作名称 序号 出版时间 撰写 章节 出版社 作者排序 1 2 3 4 5 取得专利情况（按重要性填写，不超过 5 项） 序号 专利保护期 专利名称 授权国家 类别 专利发明人 1 2 3 4 5 经费预算（单位：万元） 预算年度 科目名称 合计 第一年度 第二年度 第三年度 第四年 度 总计 本人认同中国科学院创新价值理念，接受中国科学院青 年创新促进会相关章程。 本人承诺在中国科学院青年创新促进会的实施（包括人 才项目申报、评审答辩、项目执行、资源汇交、经费验收、 评估考核等）过程中提交材料的真实性和准确性，遵守科学 道德和诚信要求，不发生下列科研不端行为： 1. 在教育背景、工作经历、研究基础、科研成果等方 面提供虚假信息； 2. 抄袭、剽窃他人科研成果； 3. 捏造或篡改科研数据； 4. 一稿多投/不正当署名/一个学术成果多篇发表； 本人科研 诚信承诺 5. 违反保密/科研经费管理相关规定； 6. 探听评审专家信息和未经公开的评审信息，请托游 说、干扰项目评审； 7. 其他科研不端行为。 如本人被举报在中国科学院青年创新促进会实施中存 在科研不端行为，将积极配合相关调查机构组织开展的调查。 本人签字： 年 月 日 单位 推荐意见 单位负责人（法定代表人）签字： 公章 年 月 日 年 月 日 青促会 理事会 意见 理事长（签字）：