附件三：健康安全责任书及安全比赛保证书.doc

附件三: 太原理工大学 2015 年教职工五人制足球赛 健康安全责任书 一、我自愿参加太原理工大学 2015 年教职工五人制足球赛并签订本健康安全责任书。 对以下内容，我已认真阅读，全面理解，予以签名确认，并承担相应的责任。 二、我完全了解自己的身体状况，确认自己的健康状况良好。没有任何身体不适或疾病 （包括先天性心脏病、风湿性心脏病、其他心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、冠状动 脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低的糖尿病，以及其他不合适足球运动的疾病） ，因此， 我郑重声明，可以正常参加足球比赛活动。 三、我充分了解足球比赛活动的潜在危险，包括由此导致的人身损害。我将量力而行， 以负责的态度确保自己比赛期间的身体健康和比赛安全。 四、我本人愿意遵守组委会关于健康安全的规定和要求。如果本人在参加比赛过程中， 因个人原因发生意外，我本人以及我的继承人和亲属等，将放弃追究所有导致伤残、亡故或 损失责任的权利，并且承担救治等相关费用。 五、领队签名： 代表队名称： 队员号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 领队： 姓名（统一填写） 月 日 教练： 本人签名 教职工五人制足球赛安全比赛保证书 （参赛队双方赛前需仔细阅读并签署以下保证方可上场比赛） 足球运动是一项带有不可预知及不可抗拒的高风险和高危险的体育活动，任何不可预 测的情况均有可能随时发生，活动中发生的各种情况皆可能对活动产生重大影响。活动参加 人员认同以下几点并完全自愿参加： 1、参加活动前本人已向球队领队主动、如实告知自身身体状况，凡因个人隐瞒实际情 况（病史、身体状况及其它状况）所造成的一切后果完全由自己承担。凡活动参加人员个人 之间发生的任何纠纷完全由其自行解决，导致后果的，由造成伤害或损失的一方负责，组委 会不承担责任。 2、本场比赛上场队员已经办理保险（包括但不限于意外伤害险等），承诺不会因包括但 不限于意外伤害等情况的发生而向组委会提出索赔和诉讼要求。 3、比赛双方认可本次比赛的主导思想是安全第一、友谊至上、相互交流、共同进步。 比赛中承诺做到不伤害自己、不伤害对手，尊重裁判、服从裁判。明确承诺不挑起争执、不 因对手的犯规而谩骂、殴打。比赛中发生争执导致后果的，由造成伤害或损失的一方负责， 组委会不承担责任。 足球赛组委会或活动发起人已明确告知上述条款，我们已清楚认识到足球比赛系一项危 险性较大的活动，我们已清楚地认识到尽管本次赛事组委会已采取周到的安全措施，足球比 赛仍有可能发生意外伤害和损失，并且该项活动不适于健康状况不佳之人。经慎重考虑，自 愿加入，并将严格按相关安全和管理规范行事，我们自愿承担因参加此次足球比赛而造成的 一切意外伤害和损失（包括但不限于因天气和自然环境突变、不服从组委会或活动发起人的 安排擅自行事等造成的后果以及因此对他人造成的损失和伤害），并且承诺不因此向赛事组 委会提出任何索赔和诉讼要求 注：本保证书由各工会负责，比赛前务必给组委会。 (我已仔细阅读以上协议并同意参赛) 参赛队签名: 参赛队签名: 年 月 日