济宁市基本医疗保险谈判药品使用备案表 .doc

附件2 济宁市基本医疗保险谈判药品使用备案表 姓名 性别 工作单位或家 身份证号码 庭住址 人员类别 年龄 □职工医保 参保地 □居民医保 □离休人员 县（市、区） 是否异地就医 是□ 否□ 联系电话 □住院 就诊医院： 定点药店： □门诊慢性病 就诊医院： 定点药店： 就医类别 参保人（或监护人）签字： 以上内容由参保人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 药品通用名 药品商品名 年 月 日 医院医保办盖章： 年 月 药品使用 规格/包装 起始时间 治疗方案（含治疗时限及赠药方案）： 定点医疗机构 意见 药品用法用量： 医师签字（章）： 日 注：1.本表一式四份，参保人、定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构各一份； 2.参保人申请用药需提供的材料：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测 报告（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。 1