《辅具维修表》.doc

附件 3： 辅具维修表 个案姓名: 个案编号: 辅 具 维 修 说 明 辅具名称 维修等级 1.预估进度 维修日期 □一级 □二级 □三级 □四级 辅具服务项目：□ 成品 维修预估 工作日 □五级 年 月 日 补贴金额 自费金额 □ 定制 □ 改制 辅具中心转介签章： 2.损坏简述 3.维修材料说 明 4.执行状况 ▼下拉栏：□1.自行维修 □2.委外维修 □提前完成 ( ~ )共_____工作天 □按时完成 ( ~ )共_____工作天 □延误完成 ( ~ )共_____工作天 5.服务机构 维修技师 6.技术检测 7.服务结果 □满意 □正常时间取件 □ 不满意 □维修延误 签收日期： 月 □ 完成 □ 未完成 □因个案原因延误取件 日 个案签字： 耗时： ______工时 8.维修结果 辅具中心签章： 备注：1 项、6 项和 8 项由辅具中心填写；2-5 项由维修人员填写；7 项由个案填写 -1-