西昌学院专升本申请表.doc

西昌学院 姓名 性别 年“专升本”申请表 民族 籍贯 政治面貌 家庭详细地址 所在二级学院 邮政编码 学号 联系电话 就读专科专业 拟升本科专业 英语过级情况 身份证号 是否服兵役 服役立功等级 是否建档立卡贫困家庭 获 奖 情 况 班 主 任 推 荐 意 见 二 级 学 院 院 长 审 核 意 见 班主任签名： 20 所在二级学院盖章 年 月 日 二级学院院长签名： 20 年 月 注：本、专科专业名称请填专业全称，获奖情况指省级以上奖励或荣誉，并提供证书原件和复印件一份。 日