附表2:实验动物福利与伦理申请表.doc
中国科学院大连化学物理研究所 实验动物福利与伦理审查表 申请日期: 一、项目参与人员信息 课题名称 课题负责人 课题来源 研究组 联系电话 信箱 二、实验动物信息 □ 采购/赠予(具体单位名称: 动物来源 质量合格证 □ 国外引进 □ 无 □ 大鼠(Rat) □普通(CV) □小鼠(Mouse) □清洁(CL) □ 豚鼠(Guinea pig) 品种/品系 □ 有 ) □ 兔(rabbit) 动物级别 □ SPF □ 犬 (Dog) □ 猪(Pig) □无菌动物 □ 猴(Monkey) □其它(Other) (GF) 雌 数量(只) Number (♀;♂ ) 拟实验时间: 年 (♀) ; 雄(♂) ; 月 日 至 周/月龄 W/M Age 年 月 体重(g) Weight 日 三、研究项目信息 1. 动物实验项目的目的、必要性、科学意义和实验动物在研究中的作用以及实验方案 1 2. 说明实验对动物可能造成的所有可预期的伤害,包括每个实验方案中可能产生副作用的 细节以及采取的防控措施 3. 动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施 4. 仁慈终点或实验终结的指标 5. 动物死亡处理 □ CO2窒息 □ 颈椎脱臼致死 □ 其他 _________ □ 麻醉后放血致死 □ 麻醉过量致死 6. 非处死动物的处置方式 □ 继续使用 □ 保存的机构 □ 放生野外 7. 是否使用有毒(害)物质 (感染、放射、化学毒、其他) □ 是 □否 说明: 2 □ 其他__________ 声明: 1. 2. 我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定,同意接受伦理委员会和实 验动物室管理者的监督与检查; 本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。 声明人: 动物实验负责人签(章) 年 月 日 课题负责人签(章) 年 月 日 研究组负责人签(章) 年 月 日 申报说明: 1. 一个项目填写一份申请表。 2. 本表内容需填写完整,电子版发送至邮箱 lunli@dicp.ac.cn。 3. 此表的空白不足时,可自行扩展。 4. 请提交此表纸质版一式两份至伦理委员会办公室(范旭冉) 。一份用于返回申请人,另 一份用于存档。 5. 审批周期为 30 个工作日 3 以下内容由伦理委员会填写 伦理委员会初步审查分类结果 □ 常规问题 □ 非常规问题 □ 重大问题 伦理委员会初审意见(个人): 初审人签字: 年 月 日 伦理委员会审查意见 □ 常规问题 □ 非常规问题 □ 重大问题 批准日期: 批准文号: 签发人签字: 中国科学院大连化学物理研究所伦理委员会(盖章) 年 4 月 日