合肥研究院研究生离岛审批表.docx

附件：合肥研究院研究生离岛审批表 所在科研单元： 姓名 性别 学号 导师姓名 家庭 住址 邮编 家长 姓名 本人电话 工作 单位 家长电话 重要提醒： 1）近期如非必要原则上不离开科学岛园区；非特殊情况不得离开合肥市。 2）离开科学岛园区至合肥市内，需遵循两点一线的原则。 3）近期非必要不举办聚集性活动，未经审批不得邀请亲朋好友来科学岛。 请详细填写出行具体日期、目的地（精确到市辖区或县）、公交车路线、航班号/车次号、经停地 信息等，自驾请详细说明自驾具体日期、行程路线和经停地信息等。 注：离开科学岛或者合肥市，均必须将行程信息形成闭环（如：科学岛->中科大->科学岛），同 时必须明确说明具体原因、相关行程时间节点等信息。 详 细 行 程 安 排 本人承诺：本人对疫情防控的重要性已有深刻的认识，本表所填信息准确无误，严格遵守防 疫相关规定，做好个人防护。返所返岗前按照防疫规定要求进行相关检查检验合格后方可正 常返回。因信息填写错漏或不按规定执行防疫要求，由本人承担产生的一切后果。 本人签字： 年 导师意见： 导 师 审 核 签名： 月 研究生处意见： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 本表审核签字后由班主任留存。 研究生处 制表 2022 年 4 月 1 日