附件2哈尔滨华德学院基地学员14天健康情况承诺书.docx

哈尔滨华德学院基地学员 14 天健康情况承诺书 姓 名 年 龄 性 别 联系方式 派出单位 参培项目 中职汽车运用与维修 是（ （ ） 是否有过非低风险地区活动轨迹？ 是否接触过来自中高风险地区，或来自有病例报告社区的发 本人流行病学史 热或有呼吸道症状的患者？ 调查 （培训前 14 天） 是否为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊 病例密切接触者，或治愈未超过 14 天的病例？ 是否有发热、干咳等不适异常情况？ 月 日 体温： ℃ 日 体温： ℃ 体温测量 记录 日 体温： ℃ 日 体温： 月 日 体温： 月 日 体温： 月 日 体温： 月 日 体温： ℃ 月 日 体温： ℃ ℃ 月 日 体温： ℃ 健康码筛查 月 ℃ 月 龙江健康码 是（ ）否 （ ） 是（ ）否 （ ） 是（ ）否（ ℃ 月 ）否 月 日 体温： ℃ 月 日 体温： ℃ 月 日 体温： ℃ 月 日 体温： ℃ ） ℃ 绿色（ ）橙色（ ）红色（ ） 我承诺：严格遵守国家和省市关于疫情防控的法律法规及规章制度，认真执行新型冠状病毒疫 情防控的各项举措，积极配合学校开展疫情防控工作，没有到达高、中风险地区，没有与高、中风 险人员接触。本人积极配合测温检查，外出全程佩戴口罩，按规定进行消杀；积极配合学校实行分 餐制度；如出现发热、咳嗽等症状及时报告，并按规定进行核酸检测；听从防疫工作指挥，落实好 各项防疫工作要求。14 天内自行测量体温，自我监测健康状况，保证体温低于 37.3℃、个人健康情 况正常。本人承诺上报的身体状况真实有效，依法承担法律责任。 承诺人: 年 月 日