復旦大學2011年台灣地區免試生申請表.doc

復旦大學 2011 年 台灣地區免試生申請表 個人基本情況 姓名（中文） 性別 姓名（英文） 出生日期 身份證號碼 台胞證號碼 現就讀學校 出生地 貼照片 通訊地址 聯繫電話 行動電話 電子郵箱 傳真號碼 緊急聯絡人姓名（父親） 職業 緊急聯絡人姓名（母親） 職業 行動電話 （含地區號） 行動電話 （含地區號） 選報專業（類）志願（請根據“附錄一”按優先順序填寫） 專業（類）志願順序 專業（類）名稱 第一專業（類）志願 第二專業（類）志願 第三專業（類）志願 若所選報專業（類）名額滿員，本人是否願意被錄取到其他專業（類），請在方框內打 “√” □是 □否 中學教育情況 就讀中學名稱 時間 國家（地區） 開始時間 終止時間 受教育程度（例如高中） 台灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本） 科 目 成 績 國文 英文 數學 社會 自然 備註 實得級分 級 距 標 準 總級分 標準 准考 報名 證號 序號 中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長 請填寫你參加過的各種活動，主要包括以下幾個方面：（1）學術活動：主要包括參加的各類學科競賽、科研活動、徵文比賽、 創新大賽等；（2）文體活動：主要包括參加的各種文藝、體育活動；（3）社會活動：包括志願者活動、學生社團活動、公 益活動等。請附獲獎證書複印件、公開發表作品影印本和其他有關證明材料。 活動名稱 起止年月 投入時間 小時/每週 週/每年 擔任職務/所獲榮譽/ 打算在大學 在活動中所做的貢獻 繼續發展 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 個人陳述 說明：我們希望藉此機會對你有更多瞭解，內容可以包括你對大學學習生活等方面的計劃和設想、未來的職業理想、你的思 考和追求、希望到復旦大學深造的原因等。字數控制在 1000 字以內，請另行附頁。 備註 （1）本表為台灣地區學生申請復旦大學 2011 年免試生所用。 （2）請列印本表並用鋼筆、水筆或原子筆如實填寫，否則取消免試生申請和錄取資格。 （3）請於 4 月 30 日前將本表連同其他所需報名申請材料通過快遞郵寄至復旦大學招生辦公室；同時將電子版發送到復旦大 學招辦郵箱：admission@fudan.edu.cn；材料郵寄說明詳見《復旦大學 2011 年台灣地區免試生招生簡章》相關內容。 申請人簽名： 填表日期：