汶上县工亡职工工伤保险待遇审批表.docx

汶上县因工死亡职工工伤保险待遇审批表 类别： 老工伤 姓名 性别 工亡发生时间 认定工伤决定书文号 是□ 否□ 身份证号码 认定时间 因工死亡职工供养亲属情况 姓名 性别 供养亲属签字及 是否孤身 身份证号码 手印（右食指）： 与工亡职工关系 1 一寸照片 联系人 联系电话 居住地详细地址 姓名 性别 供养亲属签字及 是否孤身 身份证号码 手印（右食指）： 与工亡职工关系 2 一寸照片 联系人 联系电话 居住地详细地址 姓名 性别 供养亲属签字及 是否孤身 身份证号码 手印（右食指）： 与工亡职工关系 3 一寸照片 联系人 联系电话 居住地详细地址 姓名 性别 供养亲属签字及 是否孤身 身份证号码 手印（右食指）： 与工亡职工关系 4 一寸照片 联系人 联系电话 居住地详细地址 用人单位承诺： 我单位提供的所有材料均为真实材料，否则愿承担有关法律责任。 用人单位意见： 社保经办机构意见： 经审核，同意 同志工伤保险待遇由工伤保险基 金支付。其中，支付一次性工亡补助金 （公章） 金 元、医疗费等 定期待遇从 年 元、丧葬补助 元，共计 元； 月起按月发放。 业务审核（章） 经办人： 联系电话： 初审： 年 月 复核： 日 注：此表由用人单位填写，一式二份，工伤保险处、用人单位各一份。 审批： 年 月 日 汶上县工伤保险处 制