特困救助申请表及填报说明.doc

厦门市妇女儿童发展基金会 特困妇女儿童救助申请表 区 年 申请人 年龄 职业 身份证号 日 家庭人口数 家庭人均年收入 家庭地址 联系电话 疾病名称 确诊时间 医疗费用 自费部分 救助类别 月 （ ）特殊困难妇女 （ ）特殊困难儿童 申 请 理 （申请人声明：我保证上述所有资料真实可靠，如有虚假，愿意承担一切后 由 果！） 申请人签名： 村（居）委会 年 月 日 镇街妇 （盖章） （盖章） 联意见 意见 年 月 日 年 月 日 厦门市妇女儿童 区妇联意见 （盖章） （盖章） 发展基金会意见 年 月 日 年 月 日 说明：1.家庭人均年收入：家庭总收入除以家庭人口数。若为低保户，请填写低保户。不可写 0。2.医疗费用： 请参照提交的医疗发票原件上的费用总额。3.自费部分：请参照提交的医疗发票原件上显示的现金支付与账 户支付的总和。4.盖章处需盖章、签署意见、填写落款日期。 1