2017中美杰出青年活动报名表.doc

上海市华侨事业发展基金会 Shanghai Overseas Chinese Foundation 编号：No. _________ 美国马里兰大学 University of Maryland 2017 中美杰出青年培训项目 2017 Young Leaders Program 申请表 Application Form General Information 一般信息 Family Name(姓) PIN YIN Given Names(名) PIN YIN Family Name(姓)中文 Given Names(名)中文 Address: 中文 Country 国家 Province 省 City 市 Street 街道与门牌号 Zip Code 邮编 Province 省 City 市 Street 街道与门牌号 Zip Code 邮编 Address: English Country 国家 Country of Citizenship 国籍 Place of Birth 出生地（城 市名称/省） Date of Birth 出生日期 Year 年 Month 月 Age 年龄 Gender 性别 □Female Day 日 □Male Home Tel 宅电 Email 电子邮箱 I.D. 身份证号 Cell phone 手机 Fax(if any) 传真(如有) PASSPORT AND VISA 护照与签证 Passport Number 护照号码 Issuance Place 签发地点 Have you been to the United States? (是否到过美国？) □ Yes When? _______ （The latest time） □No Issuance Date 签发日期 Year 年 Month 月 Have you ever applied Visa to the United States? (是否曾经申 请美国签证？) □ Yes When? _______ □No 1 Day 日 Expiration Date 签证有效期至 Year 年 Month 月 Day 日 Have you ever been other countries? (是否曾经到过 其他国家？) □Yes When? _ ____ Where? □ No SCHOOL INFORMATION 学校信息 School Name 校名 (中文) Address/ City/ 城市 (中文) School Name 校名 (英文) Address/ City/ 城市 (English) School GPA 学业总平均 (Based on a 4.0 Grading Scale) Type of School 学校类型 Specialty (if any) 特殊说明(如有) □Public 公立 □ Private 私立 □ Other 其它 Date you expect to graduate from your present school or the time when your graduated 预计从你现在学校毕业的日期或你的毕业日期 Year 年 Month 月 Present Major / Grade Level 就读科系与年级 FOREIGN LANGUAGE YOU SPEAK OR HAVE STUDIED 你所说或所学的外语 Language Studied 所学语种 Years Studied 所学年数 ____ ____ ________ _ ____ ____ ________ _______ _ Excellent 优 _ Good 良 Fair 一般 Poor 差 _______ _ _______ _ _______ _ _______ _ _______ _ _ _ PARENT (Father)父亲 Family Name (姓) 中文 Given Names (名) 中文 Age 年龄 Address：Street（地址：街道）中文 Email 电子邮箱 Family Name (姓) English Given Names (名) English Contact Information 联系电话 Company Name & Title 公司名称及职位 PARENT (Mother)母亲 Family Name (姓) 中文 Given Names (名) 中文 Age 年龄 Address：Street（地址：街道）中文 Email 电子邮箱 Family Name (姓) English Given Names (名) English Contact Information 联系电话 Company Name & Title 公司名称及职位 Other Family 其他家人 Family Name (姓) 中文 Given Names (名) 中文 Age 年龄 Address：Street（地址：街道）中文 Email 电子邮箱 Family Name (姓) English Company Name & Title 公司名称及职位 2 Given Names (名) English Contact Information 联系电话 RECOMMENDER 推荐人 Family Name (姓) 中文 Given Names (名) 中文 Relationship to you 与你的关系 Address：Street（地址：街道）中文 Email 电子邮箱 Family Name (姓) English Given Names (名) English Contact Information 联系电话 Company Name & Title 公司名称及职位 FRIENDS OR RELATIVES IN THE UNITED STATES？是否在美国有亲戚朋友关系？ Family Name (姓) 中文 Given Names (名) 中文 Age 年龄 Address：Street（地址：街道）中文 Email 电子邮箱 Family Name (姓) English Relationship to you 与你的关系 Given Names (名) English Contact Information 联系电话 Legal Status 居留身份 Please Answer the Questions Below 请回答以下问题 请列举最喜欢的 10 本书 请简述您最崇拜的一位历史人物 是否在学生、社会团体中担任过职务？请简述您对您的学校、社团、社区作出过哪些贡献和成绩。 承诺： 本人承诺以上内容及所附其他材料的真实性。如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。 签名： Program Office Use Only 项目办公室使用，请勿填写 3