3号附件（中国科协求是杰出青年成果转化奖推荐表）.doc

湘科协通〔2017〕3号附件 中国科协求是杰出青年成果转化奖 推 荐 表 推 荐 单 位 候 选 人 中 国 科 学 技 术 协 会 办 公 厅 求是杰出青年奖评审委员会办公室 制 说 明 1.专业专长：现所从事的研究领域或专业。 2.社会职务：指担任省级以上人大代表、政协委员、党代会代表及以上职务。 3.简历：从大学开始填写，大学期间须填写所学专业及所在院、系。 4.个人简介：600字左右，包括姓名、出生年月、现任职务、受教育经历、主要 研究成果和成就、所获奖项等。 5.主要科学技术成就和成果转化业绩：包括科研与开发成果情况；创新与知识产 权情况；产生的经济效益或社会效益情况。 6.曾获奖励情况：指省部级以上科技奖励和荣誉称号。 7.推荐单位意见：指推荐单位[省级学会（协会、研究会），各高校科协、企业 （园区）科协，各市州科协]对候选人的德、才、绩评语。 8.备注：表格中未包括的需说明的事项，可填入备注栏内。 2 姓 名 出生日期 学 历 籍 贯 工作单位 专业技术职务 单位性质 性 民 学 党 别 族 位 派 行政职务 □高等院校 □科研院所 □国有企业 □事业单位 □政府机关 □其他 □民营企业 □外资企业 单位地址、邮编 联系电话 传 手 机 电子邮箱 身份证号码 专业领域 真 在国内外学术 团体任职情况 社会职务 何年何月至何年何月 在何单位（学校）任何职（所读专业） 简 历 3 个人简介 4 主要科学技术成就和成果转化业绩 5 曾获奖励情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级 备注 6 授奖部门 声明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和 真实性负责。 候选人： 年 月 月 日 日 推 荐 单 位 意 见 推荐单位（盖章）： 年 7