附件1-4师承和确有专长考核.doc

附件 1 传统医学师承出师考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址 及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮 件地址 个 人 简 历 肄 起止年月 学习（工作）单位 毕 业 结 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 职 称 指 导 老 师 工 作 年 限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要 学术思想、临床 经验和学术专 长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师 执业的卫生健 康行政部门（或 印 省直医疗机构） 初审意见 年 章 月 日 省中医药 管 理 局 印 章 审核意见 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件 2 传统医学医术确有专长考核申请表 姓 名 出 生 年 月 参加工 作时间 学 历 性 别 民 族 籍 贯 出 生 地 点 现从事主要职业 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 传 真 电子邮 件地址 个 人 简 历 肄 起止年月 学习（工作）单位 毕 业 结 本人技术 专长述评 县级卫生 健康行政 部门初审 意见 印 章 年 市级卫生 健康行政 部门审核 意见 月 日 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件 3 传统医学确有专长考生临床实践 年限证明 考生： 从 从事中医 年 月至 （身份证号： ） 年 单位 月依法在 科临床实践，特此证明。 卫生健康委（局）（盖章） 年 月 日 附件 4 掌握传统医学诊疗技术证明 证明人姓名 被证明人姓名 证 明 人 证明人电话 所在单位 证明人《医师资格证书》编号 被 证 明 人 医 术 专 长 评 述 以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。 证明人签字： 年 月 日