科技类托举附件1.doc

附件 1 自治区青年科技人才托举项目人选申报书 姓 名： 专 业： 工作单位： 推荐单位： 宁夏回族自治区科学技术协会 制 填 写 说 明 1.小四号仿宋字体填写。 2.各项内容须如实填写，无此项内容则填“无”。 3.单位名称需填写全称，电话等联系方式应准确无误。 4.A4 纸，正反面打印。 基 本 情 况 - 2 - 姓名 性别 民族 出生日期 政治 面貌 籍贯 毕业院校 及专业 参加工作 时间 工作单位 及职务 照片 学历学位 专业技术 职称 联系电话 通讯地址 身份证号 单位类别 （1 高等院校 2 科研院所 3 企业 4 医疗机构 5 其他） 从事专业 教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历） 起止年月 学 校 专 业 职 称 主要专业工作经历（含国外研究工作经历） 起止年月 工作单位 职 务 国内外学术团体任职、兼职情况 - 3 - 起止年月 学术团体名称 职 务 获基金资助和科技奖励情况 年 度 奖励种类 获奖（基金）项目名称 等次 排名 国别 排名 代表论文和著作 题 目 发表时间 刊物名称 个人专利 - 4 - 专利名称 专利类别 授权或 获得时间 （发明、实用新 登记 型、外观设计） 排名 政治表现、科研工作基本情况及主要成果（限 500 字） 正在（拟）从事的科研项目概况（限 500 字） 培养导师有关情况和培养方向 - 5 - 导师姓名 性别 出生年月 专业方向 职务 职称 工作单位 联系方式 导师主要业绩成果（300 字以内）： 培养方向、重点和预期目标（400 字以内）： 培养导师签名： 年 本 人 承 诺 - 6 - 月 日 本人对以上所填内容真实性负责，无涉密内容。 申报人签名： 年 工作单位 意见 月 日 申报人材料真实、准确，无涉密内容。 （盖 章） 年 月 日 年 月 日 同意推荐。 推荐单位 意见 （盖 章） （市县人选推荐单位为市级科协，区直部门人选推荐单位为 区直部门党组，高校、科研院所等人选推荐单位为高校、科 研院所党委） - 7 - - 8 -