设计工作室体验营附件申请表.doc

国家艺术学科大学生海外学习计划 同济大学佛罗伦萨校区 CEAIE 墨尔本学习中心 设计工作室体验营项目 申 请 表 教育部教育国际交流协会 同济大学 2015 年 9 月 上海 同济大学佛罗伦萨校区暨 CEAIE 墨尔本学习中心 2016 设计工作室体验营 项目名称 课程目的地 □意大利 / 姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 民族/国籍 □澳大利亚 身份证号码 出生地 出生年月日 民族/宗教信仰 政治面貌 所在学院 学号 专业/年级 平均 GPA 外语水平/证书 爱好/特长 常用 Email 手机号码 家庭地址、邮编 目前住址 游学所在国 是否亲友 若有，亲友联 系电话 姓名 工作单位 与本人关系 主要家庭成员 健康状况 是否有病史 已持有 因私护照 □ 否 是 □ 是 护照号码： 护照有效期： 之前是否有过出境经历？若有，请填写大致时间和目的国： 联系方式 在校期间 获奖情况 在校期间参与学 生组织、活动、 社会实践、海外 学习经历等 经本人慎重考虑、家长同意并支持，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、 无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 个人声明 海外游学期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反规定或擅 自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 备注： 1. 请务必准确填写常用 Email 邮箱和手机号码，以便项目联络人和对方学校与你联系。 2. 所有教学为英语授课交流，同济会进行课程汉化和翻译。 年 月 日