大连化学物理研究所2019年暑期夏令营申请表.doc

大连化学物理研究所2019年暑期夏令营申请表 姓名 性别 出生日期 籍贯 民族 政治面貌 身份证号码 所在学校 所在学院 年级、专业 个人爱好专长 英语四/六级分数 联系电话 电子邮箱 辅导员姓名 辅导员联系电话 电子 照 片 （必须） 联系地址及邮编 个人简历 （从高中阶 段起） 获奖情况 （表格不 够可加页） 课程名称 学分 成绩 课程名称 学分 成绩 学习 成绩 （英语、专 业课程、实 验成绩，以 前两年半的 总成绩为准） 所在学院/专业人数： 学院/专业排名： 辅导员签字： 第一轮不用签字盖章，确认入选后提 交的纸质版需要签字盖章。 （学院盖章） 年 月 日 个 人 情 况 介 绍 第一轮不用签字盖章，确认入选后提交的纸质版需要签字盖章。 院系 推荐 意见 （学院盖章） 年 月 日 1、参加夏令营的学生在活动期间须服从研究所的统一安排，遵守研究所的相关规定。 2、学生应本着自愿参加、如实报名的原则参加本次暑期夏令营活动，自觉注意自身安全，因不可抗力、 意外事故或学生自身原因而导致的人身伤害或财产损失，其责任由学生本人承担。 申明 学生签名： 年 备注 月 日