2.考生健康信息报告单。.doc

考生健康信息报告单 姓名 所在班次 联系方式 家庭住址 开考前 14 天，个人健康状况信息： 1.个人及家属是否有出国出境 2.个人及家属是否有湖北省或其他有本地病例 是 否 是 否 是 否 是 否 持续传播地区的居住或旅行史 3.个人及家属是否有与疑似病人、确诊病人、轻 症病人或无症状阳性检测者有接触史 4.是否有出现发烧、乏力、干咳等症状 5.如果第 4 项为“是”， 请说明具体症状及处置措 施 6.其他需要说明的事项 备注：（1）家属只统计居住在一起的；（2）家庭住址写到小区； （3）请在是否栏打√；（4）若表格不够填写，可另附纸。 本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。 个人签名： 2021 年 月 日