笼位预约申请表.doc

基础医学院科研平台笼位申请表 （2022 版） 科研（项目）课题项目名称： 课题项目来源： 部门： 项目负责人： ；电话： ；邮箱： ； 项目联系人： ；电话： ；邮箱： ； 小鼠/大鼠品种/品系： ；级别： 年龄： ； 性别及数量： ；来源： ； ； 许可证号： 预约笼位数量： ；笼位使用时间： 年 月 日至 年 月 日 基本实验方法及所用材料、试剂、诱导物对人体和其他科研（项目）课题有无危害影 响说明（包括：生物制品的使用，有害物品如传染性、放射性、致癌性等物质使用）： 实验人员自行携入的仪器或其他贵重设备名称： 参与实验人员： 姓 名 职 称 电 话 动物实验资质 （岗位证书编号） 注：附件应提供实验人员实验动物上岗证、校内培训证明及健康证明。 项目负责人签字： 预约申请人签字： 平台意见： -1-