青少年科技创新成果竞赛目申报书（小学组）.doc

注意：申报书信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 第36届内蒙古自治区青少年科技创新大赛 小学生科技创新成果申报书 盟（市） 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） □数学（MA） □物理与天文学（PA） □化学（CH） □动物学（ZO） □植物学（BO） □微生物学（MI） □生物化学与分子生物学 （BM） □医学与健康学（ME） □环境科学与工程（EE） □计算机科学与信息技术（CS） □工程学（EN） □能源科学（ES） □行为与社会科学（SO） 项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 个人项目 □ 集体项目 内蒙古自治区青少年科技创新大赛领导小组办公室制 A、申报者与辅导教师信息 说明：个人项目只填第一申报者信息，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 第 一 申 报 者 署 名 申 报 者 署 名 申 报 者 性别 民族 出生年月 身份证号 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 移动电话 申报者 2寸免冠彩色近照 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 移动电话 申报者 2寸免冠彩色近照 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 移动电话 申报者 2寸免冠彩色近照 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 辅 导 教 师 —2— 职务(或职称) 专业领域 移动电话 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 专利申请号 及批准号 申请号 批准号 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 月 日 完成时间 申请人姓名 年 月 日 申请日期 批准日期 年 年 月 月 日 日 发表日期 年 月 日 关键词 说明：项目简介应包括以下 4 部分内容，限 400 字以内。 1.研究目的： 2.研究方法和实验结果： 项 目 简 3.分析结论： 介 4.创新部分： C、项目申报材料 1.项目申报书 申 报 材 料 清 单 2.项目研究报告 份 页，项目查新报告 页 3.附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，作者保留原件，申 报提交复印件） —3— D、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退 还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 宜 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，集体项目所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 E．资格确认 1．上述申报者均为我校在校小学生。 2．本项目是申报者于申报前18个月时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。 资 格 确 辅导教师（或班主任）签名： 认 学校校长（负责人）签名： 学校学籍管理部门盖章 年 说明：集体项目需所有申报者学校确认才能参赛。 —4— 月 日