附件2：河南省教育信息化优秀成果奖申请书（创新应用成果）.doc

河南省教育信息化优秀成果奖申请书 （创新应用成果 2021 年度） 一、成果基本情况 成果名称 完成单位 完成人 完成时间 （全部） 主 题 词 成果简介（限 800 字）： — 1 — 二、成果介绍 （针对教育改革与发展的一个或多个问题，结合实际情况所采用的技 术方案或工作机制，取得的阶段性成果与创新之处，下一步发展的打 算等，注重发展的过程性、真实性和时效性，文字以第三人称撰写， 字数控制在 2000 字以内） — 2 — 三、推广应用情况 （推广应用情况，概述成果在本校、本区域及其它单位的应用情况及 其产生的社会效率，字数控制在 500 字以内） — 3 — 四、主要完成人情况表（此表可依据实际情况增加） 姓 名 性 别 出生年月 技术职 文化程度 行政职务 称 办公电 电子信箱 移动电话 话 所 在 工作单位 地 通讯地址 邮政编码 曾获教育信息化奖励情况 参加本项目的起止时间： 自 对本项目主要学术贡献：（限 300 字） — 4 — 至 声明： 本人严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果奖申报工作 的有关规定和具体要求，如实提供了本申请书及相关材料。 本人对项目完成人及项目完成单位排序无异议。 本人提供材料中不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密 法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的 情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 — 5 — 五、其他完成人情况表 序号 姓 — 6 — 名 单 位 性别 职务/职称 手机号码 六、单位推荐意见 单位推荐意见： 单位（公章） 年 月 日 声明: 本单位严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果申报工作 的有关规定和具体要求，如实提供了本申请书及相关材料。本单位对 项目完成人及项目完成单位排序无异议。本单位提供材料中不存在任 何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》 等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意 承担相关后果并接受相应的处理。 七、附件 用于补充、说明、解释、拓展文字材料的内容，格式不限，压缩 成一个文件通过系统上传。 — 7 —