浙江省申请教师资格人员体格检查表.doc

浙江省申请教师资格人员体格检查表 （2010 年 12 月修订） 身份证号码 姓 名 主检医师意见： 性别 出生年月 一寸照片 既往 病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 受检者确认签字： 签名： 裸眼 右： 矫正 右：矫正度数 视力 左： 视力 左：矫正度数 色觉检查 医师意见： 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 眼 科 6.其他： 检查者 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 签名： 眼病 血压 内 科 / kpa 检查者 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 医师意见： 肾 签名： 其它 身高 厘米 体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 医师意见： 签名： 其它 耳 听力 鼻 嗅觉 喉 耳鼻咽喉 口 唇腭 腔 牙齿 科 其它 左耳 米 右耳 米 医师意见： 检查者 检查者 签名： 是否 （齿缺失——————+——————） 医师意见： 口吃 签名： 胸部透视 医师签名： 肝 脏 体 功 检 能 结 主检医师意见： 论 签名： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者， 即使取得资格，一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。