创新奖申报表.doc

附件二 2016 年中国产学研合作创新奖（单位）申报表 第一部分 单位概况 一、申报单位基本信息 单位名称 单位性质 单位地址 邮编 电子邮箱 电话 （加区号） 传真 单位负责人 或法人姓名 职务 职称 电话 （加区号） 手机 联系部门 联系人 电子邮箱 电话 （加区号） 手机 单位职 工人数 大专以上人员 占职工比例 单位 总资产 年度总收入 上缴国家税收 社会赞助 上年度研发 经费投入 上年度研发经费占单位总投入的比例 二、单位发展历程 三、单位运行基本情况：包括单位主要的开发（生产）方向；已积累 的主要技术成果（产品）、已转让的技术成果数量（产品销售额）；是否承 担过省部级以上的科技开发项目；专利或其他知识产权获得情况；是否获 得过省部级以上奖励；是否获得过政府资助或投资公司的投资。 第二部分 产学研合作情况 一、产学研合作基本情况 1、合作的主要单位、合作的主要目标和内容。 2、合作模式与运行机制：针对不同合作单位采用的合作模式，是否建 有产学研联盟或合作网络，联盟的主要组织形式及运行机制；合作各方是 否已形成较为完善的、长效的合作机制、协调机制、利益分配机制、信息 共享和人才培养机制，并作详细阐述。 二、产学研合作形成的主要成果（产品、技术、人才、创新模式等）， 取得的经济效益和社会效益；是否已被列入省部级以上计划；对本行业、 本领域的自主创新、技术进步产生的影响。 三、本单位在产学研合作创新中遇到的制约因素和解决突破方式。 四、本单位的产学研合作在组织创新、管理创新、机制创新、理论创 新等方面的体会和经验。 第三部分 产学研合作的典型案例 1、列举出能够反映本单位产学研合作模式与主要成效的案例 3-4 个。 2、列举本单位在产学研合作创新过程中采取的激励方式和取得的成效 案例 3-4 个。 3、列举本单位在产学研协同创新过程中产生的重要成果和项目。 第四部分 申报单位和推荐单位意见 本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖 奖励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材 料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》 申 报 单 位 意 见 和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情 形。如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 年 月 日 申报单位（盖章） 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 （公 章） 年 第五部分 相关附件 1、营业执照复印件， 2、知识产权相关证明复印件 3、获奖证书复印件 4、产学研合作或产业研发联盟相关证明文件 5、政府资助或投资公司投资的相关证明 6、政府相关支持政策列表 7、产学研合作成果列入各项计划的相关证明 8、企业资产负债表 9、其他相关证明 月 日