互联网设立申请表.docx

档 案 号 许 可 证 号 县（市、区） 互联网上网服务 营业场所设立登记表 单位名称 沅江市文化旅游广电体育局 互联网上网服务营业场所设立需提供资料 （1）有企业的名称（营业执照）、住所、组织机构和 章程； （2）营业面积不得低于 20 平方米、每台计算机占地面 积不得低于 2 平方米； （3）有与其经营活动相适应的符合国家规定的消防安 全条件的营业场所；（提供相关证明文件）； （4）有健全、完善的信息网络安全管理制度、安全技 术措施； （5）有固定的网络地址和与其经营活动相适应的计算 机等装置及附属设备； （6）有与其经营活动相适应并取得从业资格的安全管 理人员、经营管理人员、专业技术人员； （7）必须实施经营管理技术措施； （8）法律、行政法规和国务院有关部门规定的其他条 件。 行政许可申请书 申请人： 年龄： 联系电话： 性别： 法定代表人： 住所： 职务： 邮政编码： 行政许可申请事项： 事实和理由： 附：有关材料 份 （申请人签章） 年 月 日 互联网上网服务营业场所筹建申请表 申请单位名称 地 址 法定代表人 联系电话 QQ 号码 主要负责人 联系电话 手机号码 法定代表人身份证号码 承 诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以 上提交的申请材料内容真实。 申请人签名（盖 章）： 年 月 经现场勘查，该场所位于 民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为 日 （□是□否）在居 ， 该场所实际经营面积 方米，周围 200 米直线范围内（或 200 米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。 结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。 （盖 章） 签 名： 年 月 日 平 互联网上网服务营业场所设立登记表 单位名称 地 址 门店负责人 法定代表人 （或负责人） 联系电话 工商营业执照号 码 注册资本 计算机数量 台 是否以局域网 方式接入 米2 经营场所面积 固定的网络 地址(外网) 与中、小学、幼儿园校园周围距离是否大于 200 米 以上内容请申请人核对无误后签字确认 从 业 人 员 登 记 姓 名 职 务 性别 学历或 职称 从业资格证书 编号 身份证号码 互联网上网服务营业场所勘查情况登记表（筹建） 申请单位 勘察时间 记录人 年 月 日 时 分 至 时 分 经营场地基本情况 居民住宅区内 是□ 经营场地所处建筑物楼层 周围 200 米内有中、小学校 营业场地平面图： ↑北 勘查意见： 勘察人员签名 申请人签名 否□ 楼 是□ 否□ 互联网上网服务营业场所筹建意见书 编号： 根据互联网上网服务营业场所有关管理规定，经文化部门同意筹建。 由申请人持本意见书到公安、消防等部门办理有关审核手续后，再到文 化部门办理网络文化经营许可证设立申请手续。 单 位 名 称： 经 营 地 址： 法定 代表人： 门店 负责人： 企 业 形 式： 个人独资企业 注 册 资 本： 计算机 台数： （ 审 批 单 位 公 章 ） 2021 年 00 月 00 日 注：1、凭此筹建文书到公安、电信部门办理相关手续。 2、申请人在筹建期间，筹建内容与申请内容不一致的，一切法律责任由申请人承担 互联网上网服务营业场所计算机经营管理系统使用情况自查表 《网络文化经营许可证》编号： 填报单位（盖章） 单位地址 法定代表人或负责人 联系电话 工商营业执照号码 经营面积 1 2 3 4 计算机台数 固定 IP 地址 营业场所内设置服务器台数及用途： 计费系统版本： 交换机、集线器等网络设备台数： 营业场所内客户端实际台数： 文化服务器日常是否在 场所内全部客户端是否 计费系统和管理系统的数 线 安装文化管理部门专用 据传送接口是否配置： 软件 5 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 如实际台数少于或大于核定台数，请说明原因： 否□ 互联网上网服务营业场所审批表（终审） 单位名称 核定面积 单位地址 公网 IP 地址 核定台数 层高 摄录像设备 □ 有 □ 无 管理制度 □ 有 □ 无 互联网接入服务提供者 接入速率 现场勘验情况： （盖章） 签 名： 年 月 日 审批服务股意见： 签名： 年 月 日