促进奖（个人）申报表.doc

附件五： 2016 年中国产学研合作促进奖（个人）申报表 第一部分 申请人基本情况 一、申请人基本信息 姓名 性别 民族 籍贯 出生年月 政治面貌 学历 职务 职称 手机 工作单位 单位性质 单位地址 邮编 联系部门 联系人 电子邮箱 电话 （加区号） 传真 手机 二、个人简历 第二部分 申请人在促进产学研合作工作中的突出业绩 一、所在单位促进产学研合作的基本情况。 二、申请人在促进产学研合作中的主要工作业绩： 1、在促进产学研合作，推动网络平台和产学研战略联盟建设、营造良好 的政策环境、投资环境、创新环境方面所作的主要工作； 2、在推进产学研合作过程中，形成的主要成果(申请专利数量、成果转化 情况等)，取得的经济效益和社会效益，对行业、区域的自主创新、技术进步 产生的影响； 3、在解决产学研合作遇到的困难过程中做出的重大贡献。 4、在促进产学研合作中组织创新、管理创新、机制创新、理论创新等方 面的体会和经验。 第三部分 产学研合作的典型案例 申请人在促进产学研合作中发挥重要作用的案例 3-4 个。 第四部分 推荐意见 本人遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖 励条例》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料 申 报 人 意 见 真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》 和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情 形。如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 如产生争议，保证积极调查处理。 申报人签字： 年 月 日 本 单 位 推 荐 意 见 单位（盖章） 上 级 管 理 单 位 推 荐 意 见 单位（盖章） 第五部分 年 年 月 月 日 日 相关附件 1、申请人学历、职称证明复印件 2、申请人获奖证书复印件 3、申请人所在单位在促进产学研合作或产业研发联盟建设方面的相关证 明文件 4、其他相关证明