临河区2021年中小学教师申报中级职称讲课的通知--[公告公示]--巴彦淖尔市临河区人民政府.docx

参评教师健康情况登记表 姓名 性别 联系方式 单位 体温是否正常 1 个月内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接 触者 1 个月内家庭成员是否被诊断为 1 个月内是否被诊断 为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者 14 天内是否与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触 者有接触史 是 否 是 否 是 否 14 天内是否接触疫区人员 是 否 14 天内是否曾有发热、咽干、干咳等症状 是 否 14 天内是否离开本市（如有出行，继续填写）： 出行目的地： 返回时间： 是 否 本人承诺，以上信息全部属实，无任何隐瞒或虚假填报。 承诺人(签字）： 同意参评。 单位（公章）： 年 月 日