高危险性体育项目场所设立申请表.docx

证 号 档案号 县、镇（乡） 高危险性体育项目场所经营单位 申请设立登记表 单位名称 沅江市文化旅游广电体育局 经营高危险性体育项目行政许可申请材料 1. 经营高危险性体育项目申请书 2. 工商营业执照正、副本（原件和复印件） 3. 法定代表人的身份证（原件和复印件） 4. 场地证明资料或租赁合同 5. 公司章程 6. 产品清单及检测报告或合格证书 7. 安全生产岗位责任制、溺水抢救操作规章、突发事件应急预案、 设施、设备安全检查制度 8. 符合国家标准（GB19079.1-20030 数量要求的游泳求生员执业资 格证书（250 平米的至少要 2 名、不足 250 平米的按照 250 平米 计算。增加 250 平米，增加 1 人） 9. 水质检查报告 10. 场馆平面图 行政许可申请书 申请人： 年龄： 联系电话： 性别： 法定代表人： 住所： 职务： 邮政编码： 行政许可申请事项： 事实和理由： 附：有关材料 份 （申请人签章） 年 月 日 申 请 报 告 沅江市文化旅游广电体育局： 为了活跃群众文化生活，繁荣文化市场，推进文化事业 发展，根据国家有关法律、法规，特申请开办(经营单位名 称 ) ， 经营 等项目。 由 投资， 经营单位(户)的 法定代表人姓名： 经 营 场 所 地 址： 经 济 性 质： 注 册‘资 金： 特此报告。 申请单位： (章) 负 责 人： (签名) 申请时间： 年 月 日 沅江市经营游泳项目申请书 申请日期： 年 月 拟申请经营项目（范围） 申请人 姓 名 住 所 日 编号： 1、游泳场所开放 □； 年第 2、游泳培训 □。 号 （请打√） 电话、手机 市 镇（街道） 路 号 楼 身份证号码 名 拟成立的 经营机构 称 经营性质 国有 □； 外商投资 □； 合资 □； 民营 □； 其他 □。 （请打√） 经营场所 负责人姓名 经营场所 地 址 电话、手机 区（县） 路 弄 号 室；邮编： 场所分类 市体育行政部门直属场馆池 □；区体育行政部门直属场馆池 □；大型游泳池（沙滩、水上乐园等） □；学校游泳池 □；宾馆游泳池 □；度假村游泳池 □；社区游泳池 □；健身会所游泳池 □； 其他游泳池 □。 （请打√） 【可多选】 泳池情况 室内：长 米。 经营方式 购票入场制 □，平均票价：_________；会员制 □，年费/人：_________；其他 □，费用/人： _________。 管理人员 请另附池主任、救生组长、水质人员姓名、电话、手机的详细表格材料 人员资质 请另附救生员、教练员姓名、级别、证号的详细表格材料 米，宽 米，总面积 平方米；室外：长 米，宽 米，总面积 平方 申报材料（请打√） 1、申请书 □；2、申请人身份证复印件、住所（户口簿）复印件 □；3、体育设施符合相关 国家标准的说明性材料以及相关合格证明（原件、复印件）□；4、游泳场所的所有权或使用权 证明及复印件；游泳场所委托、转包或承包的协议书、合同书复印件（产权证 □、使用权 □、 租赁协议 □、其他 □） ；5、救生员、水质处理人员等人员的资格证书复印件 □；6、安全保障 制度和措施（①深水游泳合格证验证制度；②溺水抢救操作规程；③溺水事故处理制度；④救生员 定期培训制度；⑤治安保卫、安全救护、卫生检查、设备维修、人员服务岗位责任制度；⑥消毒 剂泄露或中毒事故处理制度；⑦池主任和救生组长的配备及工作职责；⑧场所投保责任险情况等） 的书面材料 □；7、法律、法规规定的其他材料 □。 从事游泳技能培训的，还应当提供救生员、教练员资格证书复印件和培训大纲等材料 □。 申请人承诺 符合相关国家标准的说明性材料 游泳场所名称： 场所 地址： 游泳场所尺寸及面积： 主要内容说明 是否合格 游泳池壁及池底光洁、不渗水、呈浅色 池面有明显的水深度、深浅水区警示标识，或标志明显的深、浅水隔 离带 浅水区水深不超过 1.2m 面积 500㎡以下的至少 2 个，2000㎡以上的至少 4 个出入水池扶梯 游泳池四周铺设有防滑走道，其地表面的静摩擦系数不少于 0.5 游泳池内排水口设有安全防护网 有符合国家质量标准的沉淀吸污设备或自动水循环过滤、消毒、吸底 设备 水面光照度不低于 80lx，照明设备距水面高度不低于 5m 人 工 游 泳 场 所 开放夜场有足够的应急照明灯 更衣室与游泳池中间的走道地表面的静摩擦系数不小于 0.5 有广播设施 面积 250㎡以下的至少 2 个，以上每增加 250㎡及以内增加 1 个救生 观察台 本申请书及所附申请材料均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，申请人承担 由此造成的法律后果。 申请人签名： 申请单位（盖章）： 年 月 日 救生观察台高度不低于 1.5m 有救生圈、救生杆、救护板和护颈套等救生器材 配有急救用品和急救设备的急救台 在醒目位置悬挂社会体育指导员(游泳)、游泳救生员的信息 在醒目位置悬挂“游泳人员须知”、“严禁跳水”、“严禁追跑打 闹”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示 在醒目位置悬挂溺水抢救操作规程及溺水事故处理制度等 检查人： 检查单位（盖 章）： 年 月 日 行政许可审核信息 申 单位名称 请 经营地址 人 姓 名 联系电话 （在申请事项前□打“√”） 申 请 事 项 □1 临时占用公共体育设施审批 □2 经营高危险性体育项目许可 □3 举办健身气功活动审批 □4 设立健身气功活动站点审批 □5 举办全区性体育竞赛以及本区承办市级以上体育竞赛审批 □6 授予三级社会体育指导员技术等级称号 窗口 意见 签字 年 月 日 签字 年 月 日 行政审 批服务 股审核 意见