附件2：测试人员健康情况登记表.docx

测试人员健康情况登记表 姓名 性别 联系方式 身份证号码 体温℃ 1 个月内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者 是 否 1 个月内家庭成员是否被诊断为 1 个月内是否被诊断为新 冠肺炎、疑似患者、密切接触者 是 否 14 天内是否与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触者有 接触史 是 否 14 天内是否接触疫区人员 是 否 14 天内是否曾有发热、咽干、干咳等症状 是 否 是 否 14 天内是否离开本市（如有出行，继续填写）： 出行目的地： 返回时间： 本人承诺，以上信息全部属实，无任何隐瞒或虚假填报。 承诺人(签字）： 年 月 日