娱乐场所设立申请表.docx

证 号 档案号 县、镇（乡） 歌舞、游艺娱乐场所经营单位 申请设立登记表 单位名称 沅江市文化旅游广电体育局 申请设立娱乐场所的法人代表人 一、申办歌舞、游艺娱乐场所须提交下列文件材料： 1、《营业执照》或名称预先核准通知书和申请报告； 2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证 明及其没有《条例》第五条规定情形的书面声明； 3、经营场所房屋产权证明或者租赁意向书； 4、经营场所地理位置图及平面图； 5、环境保护行政主管部门出具的“环境影响评估文件 审批意见” ； 6、公安部门消防安全审核意见书； 7、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据； 8、法律法规要求的其他材料。 二、填表说明： 1、本表请用能存档的墨水笔填写； 2、文件材料不全者不予受理； 3、填写表格如有疑问，请联系当地文化部门。 行政许可申请书 申请人： 年龄： 联系电话： 性别： 法定代表人： 住所： 职务： 邮政编码： 行政许可申请事项： 事实和理由： 附：有关材料 份 （申请人签章） 年 月 日 书 面 声 明 本 人 码： ， 身 份 证 号 ， 申请设立 任 娱乐场所，拟 ，根据《娱乐场所管理条例》第四条、 第五条和第五十二条规定，特声明如下： 一、本人不是国家机关工作人员，与文化主管部门、公 安部门的工作人员没有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内 旁系血亲关系以及姻亲关系的亲属。 二、本人没有犯过组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫 罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制 造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱 罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪；没有因犯罪曾被 剥夺政治权利；没有因吸毒、注射毒品曾被强制戒毒；没有 因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留。 三、娱乐场所设立的地点不违反《娱乐场所管理条例》 第七条酌规定。 本人对以上书面声明内容的真实性负责。 声明人签字： 年 申 请 月 日 报 告 沅江市文化旅游广电体育局： 为了活跃群众文化生活，繁荣文化市场，推进文化事业 发展，根据国家有关法律、法规，特申请开办(经营单位名 称 ) ， 经营 等项目。 由 投资， 经营单位(户)的 法定代表人姓名： 经 营 场 所 地 址： 经 济 性 质： 注 册‘资 金： 特此报告。 申请单位： (章) 负 责 人： (签名) 申请时间： 年 月 日 投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓名： 身份证件号： 户籍所在地 (常住地)： 拟任： 娱乐场所投资人 口 口娱乐场所法定代表人 口娱乐场所主要负责人 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱 乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相 关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十 二条规定情形。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人(签字)： 声明日期： 年 月 日 娱乐场所设立实地检查表 检查日期： 年 月 日 申请人 设立地点 经营范围 （□歌舞 □游艺）娱乐 联系人 使用面积 ㎡ 联系电话 1、该场所位于 2、该场所所在整栋建筑用途为 3、（□是□否）符合《娱乐场所管理条例》第七条及《娱乐场所管理办 法》第六条对娱乐场所设立地点要求 4、（□是□否）达到娱乐场所设立最低面积标准 5、（□是□否）申请人提供的经营场所地理位置图与实际情况相符 现 场 检 查 记 录 6、（□是□否）申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符 7、申请设立游艺娱乐场所的： （1）（□是□否）游戏游艺分区经营，悬挂未成年人限入标志 （2）（□是□否）有游戏游艺设备依法生产的证明材料 （3）（□是□否）游戏游艺设备与文化部公布的内容相符 （4）（□是□否）场所使用的游戏游艺设备外观、功能存在改动 （5）（□是□否）具有退币、退钢珠等功能 （6）（□是□否）提交场所内使用的奖品目录，奖品健康有益，单件 奖品的价值不得超过 500 元 8、申请设立歌舞娱乐场所的： （1）（□是□否）悬挂未成年禁入标志 （2）（□是□否）歌曲点播系统有依法出版、生产或者进口的证明材 料 （3）（□是□否）歌曲点播系统播放的音乐、曲目、画面等内容含有 《娱乐场所管理条例》第十三条的禁止内容 （4）（□是□否）歌曲点播系统含有有关主管部门或者文化市场综合 执法机构依法查禁的曲目 检 查 意 见 检查人 年 月 审批信息 单位名称 经营地址 法定代表人 联系电话 联系电话 经营场所面积 企业类型 注册资本（万 经营 主营 范围 兼营 娱乐项目 歌舞 KTV 元） 场地面积 包间数量 从业人员 核定人数 备注 日 电子游戏 游艺娱乐 窗口 意见 签名： 年 月 日 年 月 日 行政审批 服务股审核 意见 签名： 年